输尿管软镜联合钬激光法治疗肾结石的临床疗效
目的：探讨输尿管软镜联合钬激光法治疗肾结石的临床疗效，讨论手术操作经验，提升手术成功率。方法：选择笔者所在医院2013年8月-2014年8月收治的行输尿管软镜联合钬激光法治疗的肾结石患者35例作为研究对象，其中，鹿角状结石8例，中上盏结石20例，下盏结石7例。患者接受手术治疗过程中，观察其手术相关指标、不良反应发生率及治疗效果。结果：肾结石患者接受手术平均时间为（113.5±10.2）min，平均住院时间为（2.6±0.5）d；同时，患者一次碎石成功率为85.7%，术后并发症发生率为11.4%。结论：输尿管软镜联合钬激光法治疗肾结石时，一次碎石成功率比较高，具有良好的治疗效果，术后，结石排净率比较高，促进患者康复，提升患者生活质量，值得临床推广应用。
【关键词】 肾结石； 输尿管软镜联合钬激光法； 治疗效果
中图分类号 R692.4 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）7-0149-03
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.7.082
泌尿系结石为临床常见病，多以上尿路结石为主，临床诊治中，输尿管软镜的应用越来越广泛，具有微创、安全、痛苦少的优点。钬激光是一种固体激光，以凝固特性好、切割精确、穿透性好的优点应用于医疗领域，尤其是在泌尿外科中应用更为广泛。在输尿管软镜与钬激光的联合作用下，有利于提升肾结石的治疗效果，选取笔者所在医院收治的70例肾结石患者为研究对象，给予患者输尿管软镜联合钬激光法治疗，取得良好效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择笔者所在医院2013年8月-2014年8月收治的行输尿管软镜联合钬激光法治疗的肾结石患者35例作为研究对象，男20例，女15例；年龄27～68岁，平均（41.5±2.7）岁；因肉眼血尿伴腰疼就诊15例，因发热、恶心、腰疼就诊3例，因发热、恶心伴双下肢浮肿就诊2例，因恶心、呕吐伴双下肢浮肿就诊4例，因单纯腰疼就诊11例；结石直径0.5～4.0 cm，平均（2.8±0.9）cm；左肾17例，右肾18例；鹿角状结石10例，中上盏结石17例，下盏结石8例。诊断标准：（1）患者临床表现为发热、恶心、呕吐、血尿、腰疼等，有既往结石病史；（2）所有患者均经泌尿系B超、静脉尿路造影IVU、泌尿系CT检查确诊。纳入标准：（1）ESWL治疗效果不理想或碎石失败患者；（2）手术耐受性比较高，且知晓本研究目的，自愿参与者；（3）排除凝血功能异常患者，未控制的尿道感染患者，髋关节畸形患者。
1.2 方法
术前，给予患者常规、免疫及生化检查，评估患者是否存在心肺禁忌项，相关科室针对患者的情况进行会诊，评估手术存在的风险性，常规备血悬浮红细胞2 U；将手术方法、手术目的及注意事项告知患者及家属；术前12 h，患者禁食水，给予患者两次灌肠，对患者的血压、血糖情况进行检测，保证正常；根据药敏结果，于手术操作30 min前，给予患者抗生素，预防感染。
所有患者均给予全身麻醉或连续硬膜外麻醉，取截石位，在膀胱内置入输尿管硬镜，对输尿管走行和输尿管腔内情况了解清楚，明确输尿管是否存在扭曲，寻找到输尿管开口后，将斑马导丝植入输尿管内，在斑马导丝的引导下，尽量上行，准确掌握输尿管情况。进镜遇到困难或是阻碍时，将斑马导丝留下，输尿管硬镜退出。沿着斑马导丝，置入输尿管扩张鞘联同内芯，见到结石之后，将内芯退出，留置扩张鞘，随后，沿着斑马导丝将软镜置入肾盂。寻找到结石位置之后，将激光光纤送入，利用钬激光碎石，以结石的硬度为依据，对激光参数进行适当调整，能量0.8～1.5 J，频率20～30 Hz。碎石过程中，结石应碎成粉末状或小颗粒状，当结石比较大时，利用套石网篮套出结石，同时，人工采用50 ml注射器注水，保证医师的视野清晰，碎石成功后，将软镜退出，留置双J管，手术结束。术后2 d，给予患者抗生素，预防发生感染；术后3 d，患者复查KUB，观察患者残余结石情况，并观察双J管位置。术后4 d，将双J管拔出，同时进行复查，如患者的结石>5 mm，说明尚有结石残余，需要给予患者体外冲击波碎石术。
1.3 观察指标
术中，观察患者的手术时间并记录，计算出患者平均手术时间。术后，观察患者的住院时间并记录，计算出患者平均住院天数。观察患者并发症发生率及临床治疗效果。
2 结果
（1）手术过程中，患者最短手术时间为40 min，最长
160 min，平均（113.5±10.2）min；术后，患者住院时间2～6 d，平均（2.6±0.5）d。（2）35例肾结石患者中，30例患者一次输尿管软镜联合钬激光法碎石成功，成功率为85.7%。剩余5例肾结石患者中，3例患者（鹿角状结石1例，肾下盏结石1例，黏膜出血1例）因视野不清，给予二次输尿管软镜联合钬激光法碎石，碎石成功；2例鹿角状结石患者为感染性结石，治疗效果比较差，二期性经皮肾镜技术碎石，碎石后，患者痊愈出院。（3）所有患者均未发生严重的手术并发症。术后，出现发热3例，尿源性脓毒症1例，并发症发生率为11.4%。其中，1例患者发生感染性休克，给予患者抗生素联合激素治疗，好转出院。其余3例患者经过对症止痛治疗、抗炎治疗等均好转出院。
3 讨论
泌尿系结石为泌尿外科常见疾病，临床表现为血尿、腰疼、恶心、呕吐等，严重影响患者的生活质量。通常来说，结石大小、梗阻、感染等均会影响患者的临床表现。如果肾结石患者并发感染，患者会出现尿频、尿急、发热等症状，如果结石引起重度肾积水梗阻，患者的临床症状加重[1]。临床诊断时，除了以患者的临床症状为依据外，还需给予患者直立腹部X线平片、泌尿B超、泌尿系统造影IVU检查，依据检查结果给予患者明确确诊[2]。 患者确诊为肾结石后，需要依据结石的大小来制定治疗方案，以往的肾结石临床治疗中，主要是药物排石或开放手术治疗，严重损害患者的肾功能。随着碎石设备的发展及微创技术的进步，临床治疗肾结石时，方法越来越多[3]。以往的肾结石诊断中，输尿管软镜仅作为检查手段应用，在输尿管软镜技术不断完善过程中，逐渐成为重要的治疗手段，通过输尿管软镜技术的应用，提升了碎石效率及临床治疗效果[4]。钬激光是一种脉冲式固体激光，波长2100 nm，瞬间能量非常大，凝固性好，组织凝固与坏死常局限于3～4 mm，切割精确，在泌尿外科中，越来越多应用于治疗肿瘤和结石[5]。
近年来，临床治疗肾结石时，越来越多的采用输尿管软镜联合钬激光法治疗，此种联合治疗的方法具有比较高的一次碎石成功率，减轻患者痛苦。在手术过程中，根据结石的硬度、大小调节钬激光的能量，由小到大，实现有效碎石，同时，降低输尿管软镜的损伤及钬激光光线的损耗，提升碎石效果[6]。采用输尿管软镜联合钬激光治疗肾结石时，比较容易并发感染，在碎石之前，患者需要留取尿常规，一旦患者并发感染，常规留取中段尿培养加药敏试验，将敏感抗菌药物提前给予患者，尿常规基本正常之后，在给予患者手术治疗[7]。如果未发生尿路感染，术前24 h，常规给予患者抗菌药物，预防发生感染，术中，肾盂内压力要尽量的减少，降低感染发生率。在本研究中，肾结石患者接受手术平均时间为（113.5±10.2）min，平均住院时间为（2.6±0.5）d；同时，患者一次碎石成功率为85.7%，术后并发症发生率为11.4%。这说明，采用输尿管软镜联合钬激光法治疗肾结石时，一次碎石成功率比较高，术后患者并发症发生率比较低，且患者住院时间短，有利于患者尽快康复，提升患者的生活质量。
采用输尿管软镜联合钬激光法治疗肾结石时，碎石效果比较好，而且安全性与其他碎石方式并无差异，术中，通过扩张鞘的应用，降低肾盂内压力，减少尿源性脓毒血症发生的可能，同时，通过人工注水，保持视野清晰，提升碎石效率，并且可避免不必要的结石移动，提升碎石效果[8]。临床治疗肾结石时，越来越广泛的应用输尿管软镜联合钬激光治疗，通常来说，对于接受ESWL手术治疗后，碎石效果比较差或碎石不成功的患者，给予其此种方法治疗，同时，由于患者过度肥胖、脊柱畸形，建立PCNL通道难度大患者，输尿管软镜联合钬激光法治疗同样适合。
综上所述，临床治疗肾结石时，通过输尿管软镜联合钬激光法的应用，提升了碎石效率，同时具备创伤性小、安全性高、降低患者痛苦的优点，实现治疗目的。利用输尿管软镜联合钬激光法一次碎石时，成功率比较高，同时，在清晰视野的引导下，提升碎石效果，减少手术时间，提升治疗效果，促进患者康复，具备比较高的临床应用价值。
参考文献
[1]周建新，莫希玲，叶绍强，等.微创经皮肾镜取石和经尿道输尿管镜碎石治疗输尿管上段嵌顿性结石[J].中国医学创新，2015，12（8）：47-49.
[2]郑晓华，邱毓Z，刘颖.输尿管软镜联合钬激光治疗肾和输尿管上段结石疗效观察[J].山东医药，2013，53（24）：77-80.
[3]朱黎，郑立.输尿管软镜联合钬激光碎石术治疗儿童肾和输尿管上段结石的疗效[J].中国医学创新，2012，9（30）：134-135.
[4]张英晨，叶恒志，蒋立城，等.组合式输尿管软镜联合钬激光治疗上尿路结石48例报告[J].山东大学学报（医学版），2013，51（10）：90-92.
[5]黄云腾，顾思平，焦洋，等.组合式输尿管软镜联合钬激光碎石术治疗上尿路结石的临床价值：附33例报告[J].第二军医大学学报，2011，32（10）：1108-1112.
[6]瞿伟，李永刚，钟鸿烈.组合式输尿管软镜联合钬激光治疗上尿路结石37例[J].现代医药卫生，2014，20（5）：715-717.
[7]陈楚义，郑锦标，刘雷，等.输尿管软镜下钬激光碎石术治疗肾盏结石的效果及并发症分析[J].中国当代医药，2014，21（14）：65-66，72.
[8]朱安义，程城，史子敏，等.输尿管结石疼痛症状与上尿路梗阻程度的相关性分析[J].中国医学创新，2014，11（35）：19-21.