胸腔镜联合腹腔镜治疗食管癌的临床效果观察
[摘要] 目的 探讨胸腔镜联合腹腔镜治疗食管癌的临床效果。 方法 选择2011年5月～2014年5月在重庆市江津区中心医院（以下简称“我院”）住院行手术治疗的85例食管癌患者为观察组，另选同期在我院手术治疗的食管癌患者85例为对照组。观察组给予胸腔镜联合腹腔镜手术，对照组采用开胸三切口食管癌根治术，比较两组总手术时间、总出血量、清扫淋巴结数量、胸腔引流量、术后住院时间、并发症发生情况。对两组患者进行随访，统计患者总生存率（OS）。 结果 观察组总手术时间[（295±56）min]、总出血量[（170±14）mL]、清扫淋巴结数量[（11.9±4.1）枚]、胸腔引流量[（2100±107）mL]、术后住院时间[（14.3±2.8）d]、并发症发生率[11.8%（10/85）]与对照组[（217±49）min、（390±78）mL、（8.1±3.4）枚、（2860±131）mL、（18.0±3.2）d、37.6%（32/85）]比较，差异有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01）。观察组患者随访6～24个月，死亡16例，OS为81.2%（69/85）；对照组患者死亡18例，OS为78.8%（67/85），经Log-rank检验，差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 胸腔镜联合腹腔镜行食管癌根治手术在技术操作上是安全、可行的，近期手术效果与传统术式无差别。
[关键词] 食管癌根治术；胸腔镜联合腹腔镜；生存率
[中图分类号] R735.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）01（b）-0089-05
[Abstract] Objective To investigate clinical effect of thoracoscopy combined with laparoscopy in the treatment of esophageal cancer. Methods 85 cases of esophageal cancer in Central Hospital of Jiangjin District in Chongqing City （"our hospital" for short） from May 2011 to May 2014 were sel
食管癌在临床上的主要治疗手段是以外科手术为中心的综合性治疗，三切口食管癌根治术是食管癌临床治疗的经典型外科手术方法，但开放式手术的创伤较大，临床死亡率较高，而且术后相关并发症的发生率也较高。电视胸腔镜技术于20世纪90年代初出现，在我国首先由曲家骐等[1]报道，因为此项技术具有体表创伤小、能够保持胸壁的完整性、术后疼痛较轻且恢复快速等优势，在胸外科治疗领域被越来越广泛地使用。2000年Luketich等[2]报道了胸腔镜联合腹腔镜手术治疗食管癌的大组病例。本研究选取85例食管癌患者采用胸腹腔联合手术治疗，观察其效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2011年5月～2014年5月在重庆市江津区中心医院（以下简称“我院”）住院行胸腔镜联合腹腔镜手术治疗的85例食管癌患者为观察组，其中男79例，女6例；年龄45～79岁，平均（63±5）岁；食管胸上段癌27例，食管胸中段癌42例，食管胸下段癌16例；病变长度3～5 cm者47例，>5 cm者23例；病理类型：鳞癌83例，腺癌2例。术后病理分期采用国际抗癌联盟（UICC）于2009年制订的第7版TNM分期：Ⅰ期4例（ⅠA期1例，ⅠB期3例），Ⅱ期65例（ⅡA期11例，ⅡB期54例），Ⅲ期16例（ⅢA期13例，ⅢB期2例，ⅢC期1例）。另选同期在我院行常规三切口开胸食管根治术治疗的食管癌患者85例为对照组，其中男78例，女7例；年龄44～78岁，平均（62±4）岁；食管胸上段癌29例，食管胸中段癌41例，食管胸下段癌15例；病变长度3～5 cm者48例，>5 cm者24例；病理类型：鳞癌82例，腺癌3例。术后病理诊断根据UICC 2009年第7版TNM分期：Ⅰ期6例（ⅠA期2例，ⅠB期4例），Ⅱ期64例（ⅡA期10例，ⅡB期54例），Ⅲ期15例（ⅢA期12例，ⅢB期1例，ⅢC期2例）。两组患者的性别、平均年龄、病理类型、肿瘤位置、TNM分期等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
1.2 纳入标准
①胃镜检查，经病理证实为食管癌者；②术前按照UICC 2009年第7版TNM分期中的0、Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ期（除T4b和N3的患者）；③无严重心脑肝肺肾等重要器官功能障碍，无严重伴随疾病，身体状况可耐受开胸手术。
1.3 排除标准
①一般状况和营养状况很差，呈恶病质样；有严重心脑肝肺肾等重要器官功能障碍，身体状况不可耐受开胸手术。②术前按照UICC 2009年第7版TNM分期中的ⅢC期、Ⅳ期。③既往有胸腹部手术史者。④不愿施行该手术者。
1.4 手术方法
1.4.1 对照组 采用常规三切口开胸食管癌根治术。麻醉采用气管插管全身麻醉，经右侧胸第6肋间后外侧做胸壁切口，进胸后游离食管，再取平卧位取上腹部正中切口，游离胃，采用颈部吻合。
1.4.2 观察组 采用胸腔镜联合腹腔镜手术。术前各项准备同常规三切口开胸食管癌根治术。麻醉方法均采取气管插管全身麻醉，行右侧主支气管内插管，胸部手术时采取左侧单肺进行通气，保障术中右肺萎陷及左肺通气。胸部操作：取左侧135°侧俯卧位，胸腔镜观察孔选右腋中线第6肋间，长约1.0 cm，操作孔2个，1个位于右腋中线第4肋间，长约0.5 cm，1个位于右腋后线第8肋间，长约1.0 cm，术者及助手均位于患者的左侧。建立人工气胸，压力6～8 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），进入胸腔后，首先探查肿瘤，若无明显手术禁忌，可用电凝钩或超声刀打开纵隔胸膜，游离奇静脉弓，用双Hemolok夹钳夹后剪断奇静脉弓，超声刀游离胸段食管，上端至胸廓的入口，下端至食管裂孔处，淋巴结清扫范围包括食管旁、下肺韧带旁及隆突下等处的淋巴结组织，仔细游离双侧喉返神经，清扫喉返神经旁的淋巴结组织，在膈肌食管裂孔水平胸主动脉与奇静脉水平间分离出胸导管，并用Hemolok夹连同周围部分脂肪组织整束钳夹，仔细检查无出血后，于胸壁镜孔处放置胸腔引流管1根，关闭其他切口。腹部操作：患者取仰卧位，颈部及腹部常规消毒、铺巾。患者改头高脚低30°位，取腹正中脐下1 cm处置入腹腔镜，并建立CO2气腹，气腹压力为10～12 cmH2O。左右锁骨中线、脐旁、腹正中剑突下方3 cm处、右锁骨中线肋弓下分别做5、10、5、5 mm操作孔，术者位于患者右侧，胃肠减压需尽量吸净胃内的积气及积液，以减小胃腔张力，尽量有利于手术操作的展开。从胃大弯侧的胃网膜右血管弓下方约2 cm处切开大网膜组织，并向左游离至结肠脾曲，切断胃膈韧带及胃脾韧带至贲门左侧，向右侧游离至幽门部位；游离切断小网膜处的肝胃韧带，上方至贲门右侧，向下至幽门部位，将胃向左上方顶起，于胰腺上缘分离出胃左血管，清扫胃左血管局部的淋巴结，采用Hemolok夹双重夹闭胃左血管后剪断；最后游离胃后壁及胃底部，显露出膈脚，打开食管周围的筋膜，游离食管下段，直至与右侧胸腔相连通。做左颈部胸锁乳突肌前缘切口，游离颈段食管并离断，远端用双7#丝线相连，延长剑突下部位的切口长度至5 cm，将胃从切口处拉出，采用2～3个80 mm直线型切割闭合器离断胃贲门及小弯部位，并将胃缝合成管状，并用可吸收线包膜胃壁切缘，通过丝线将管状胃经食管床牵至颈部，采用管状吻合器行胃-食管端侧吻合后，放置胃肠减压管及空肠营养管，并常规行幽门环捏断术，留腹腔引流管，关闭腹腔。颈部切口吻合口处留负压引流管，分层缝合颈部切口。
1.5 随访
术后随访6～24个月，主要采取门诊复查方式对患者进行定期随访。患者出院1周及1个月后各进行门诊随访1次，之后的第1年，每3个月进行随访1次，第2年则每半年随访1次。随访的主要内容包含体检、血清肿瘤标志物检测、上腹部B超、胸部X线片的检查，如必要时可行胸部CT扫描、上消化道造影及胃镜检查。做出复发或转移诊断的患者需有病理学或影像学的依据。 1.6 观察指标
观察比较两组患者总手术时间、总出血量、清扫淋巴结数量、胸腔引流量、术后住院时间、并发症发生情况。对两组患者进行随访，患者的生存期以病理确诊时起至死亡或末次就诊或联系时的时间间隔来计算，统计患者总生存率（OS），OS=存活患者例数/总例数×100%。
1.7 统计学方法
采用SPSS 17.0统计学软件对相关数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用两独立样本t检验，计数资料采用χ2检验，生存率分析采用Log-rank检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者围术期情况比较
观察组总手术时间为250～370 min，平均为（295±56）min；术中无大出血，总出血量为100～600 mL，平均（170±14）mL；除1例因左主支气管膜部损伤中转开胸1例，其余均全腔镜完成手术；共清扫淋巴结10～13枚，平均（11.9±4.1）枚；患者术后5～10 d拔除胸腔引流管，胸腔引流量为950～4550 mL，平均（2100±107）mL；术后第3天起给予肠内营养治疗，术后12～24 d出院，平均（14.3±2.8）d。术后并发症：颈部吻合口瘘2例，经颈部换药及营养支持8～17 d出院；肺部感染4例，其中3例予加强抗感染后治愈，其中1例术后第6天出现胸部吻合口瘘并伴有肺部感染，第9天出现呼吸衰竭而死亡；1例胃排空障碍，给予肠内营养及促胃动力药物治疗14 d后恢复；3例声音嘶哑，3个月后恢复。
观察组总手术时间、总出血量、清扫淋巴结数量、胸腔引流量、术后住院时间、并发症发生率与对照组比较，差异有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01）。见表1。
2.2 两组患者生存情况比较
两组患者均获得随访。观察组85例患者随访6～24个月，64例无瘤生存，2例发生肝转移，3例发生骨转移，9例纵隔淋巴结转移，7例腹膜后淋巴结转移，16例死亡，死亡原因为多器官功能衰竭；OS为81.2%（69/85）。对照组85例患者随访6～24个月，3例发生肝转移，4例发生骨转移，8例纵隔淋巴结转移，9例腹膜后淋巴结转移，18例死亡，死亡原因为多器官功能衰竭；OS为78.8%（67/85）。经Log-rank检验，两组OS比较差异无统计学意义（χ2=0.437，P > 0.05）。见图1。
3 讨论
食管癌是临床较为常见的消化道恶性肿瘤之一，在全球范围内具有地区、种族及病理类型的差异性[3]。我国大陆的食管癌发病率（16.7/10万）位居全国各类型恶性肿瘤发病率的第5位，死亡率（13.4/10万）位居第4位，原国家卫生部将食管癌确立为临床十大肿瘤之一[4]。外科手术是治疗食管癌的重要方法之一，自20世纪90年代第1次报道食管癌微创手术方式[5]的近20多年来，食管癌微创手术以获得优良的胸腔内操作空间及便捷的手术操作，克服了传统方式开胸术必须切断或切除肋骨而导致胸廓完整性遭受破坏的不足，将传统“拉链式”胸部切口转变为目前临床见到的“钮扣式”切口，是胸外科临床手术史上一个令人瞩目的技术进步。但鉴于胸腔镜微创食管癌切除术与传统开胸手术比较，在技术操作上有诸多的不同，甚至是难点，同时，胸腔镜微创食管癌切除术也存在一些争议，因此有必要对这些问题给予足够重视和深入讨论[6-11]。
本研究结果表明，观察组患者OS与传统开胸手术比较差异无统计学意义，且患者的生活质量明显优于传统开胸手术的患者，说明腔镜微创食管癌根治术是食管癌外科手术治疗的又一个优良选择[12-14]。笔者有如下体会：①病例的选择以T1、T2期的患者最佳，但根据实际手术操作的技术情况不同，部分与周围组织易于分离的T3期患者也可考虑采用该术式；②双腔气管插管位置非常重要，在纤维支气管镜引导下可使插管位置更为准确，配合人工气胸，可使用右肺萎陷更满意；③前倾45°左侧俯卧位较左侧卧位可更好地暴露后纵隔，利用人工气胸和重力的作用，术中无需牵拉右肺及行食管套带，手术更流畅，术后肺部并发症更少，另外，不需要变换体位即可及时中转开胸手术，可更好地控制术中出血风险[15-17]；④游离出奇静脉弓后Hemolok双重钳夹后剪断，可更好地清扫上纵隔淋巴结；⑤行胸腔镜游离食管时尽量不要进入腹腔，行腹腔镜游离胃时，最后游离胃后壁及切开食管周围筋膜，由此可减少腹腔镜手术时由于漏气造成的操作困难；⑥由于电视胸腔镜的放大效应，常规在膈肌食管裂孔水平胸主动脉与奇静脉间分离出胸导管，并用Hemolok夹连同周围部分脂肪组织整束钳夹，可减少术后乳糜胸的发生；⑦用直线型切割闭合器制作管状胃后，常规用可吸收线包膜胃壁切缘，防止术后由于胃壁金属钉外露造成的气管膜部、大血管的损伤；⑧术后持续、有效的胃肠减压可减少术后胃潴留的发生，减小胸腔胃容积，可减轻对纵隔及肺的压迫，增加肺的有效通气，减少术后吻合口的张力，可有效减少术后肺部并发症及降低术后吻合口瘘的发生率；⑨术后早期、有效的肠内营养支持，可减轻由于肠外营养造成的容量负荷，减轻肺水肿等并发症的发生，并可使患者获得更好的营养支持及促进术后愈合[18-19]。
另外，淋巴结转移是影响实体肿瘤患者长期生存率的临床独立预后因素，食管癌同样如此[20-21]，UICC 2009年第7版分期对N分级的改动表现在把之前单纯的有无局部淋巴结转移进一步按淋巴结转移枚数细分为N1～N3 3个等级。有学者认为，食管癌手术清扫淋巴结数量越多，清扫的程度越高[7-8]。腔镜下食管癌根治术的淋巴结清扫问题是很多胸外科医师关注的重点，淋巴结清扫是否彻底在恶性肿瘤的根治术中占有十分重要的地位，其是恶性肿瘤手术是否达到根治的标志之一。电视胸腔镜下手术视野清晰及腔镜镜头的放大作用使手术视野深度较传统开胸手术具有更大的优势，对不伴外侵及严重粘连的淋巴结，尤其是左侧喉返神经旁淋巴结具有很好的清扫效果[12-13]。本研究中，观察组患者平均切除淋巴结（11.9±4.1）枚，甚至较相关文献[21]报道的传统开胸手术清扫淋巴结的数目多，上纵隔胸廓入口处的淋巴结组织可通过颈部切口进一步加以清扫。 综上所述，胸腔镜联合腹腔镜微创手术治疗食管癌在操作技术上是安全及可行的，不仅避免了传统手术胸腹部较大的切口创伤，最大程度地减轻了患者术后疼痛，而且具有术后恢复快、并发症少等优势，近期手术治疗效果与传统术式未见差异，但由于微创手术术后随访时间较短，所以对于患者术后长期生存的影响尚需进一步观察研究。
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