济宁市城乡孕产妇基本公共卫生服务健康管理项目认知利用及满意度调查讨论
党十八届三中全会通过的《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》指出：推进城乡基本公共服务均等化，稳步推进基本公共服务全覆盖。基本公共服务包括公共卫生和基本医疗、就业服务、义务教育、社会救济和养老保险。基本公共卫生服务是基本公共服务的基本，是政府针对城乡居民存在的主要健康问题，以儿童、老年人、孕产妇、慢性疾病患者为重点人群，免费向全体居民提供最基本的公共卫生服务，是缩小城乡居民健康水平差距的基本策略。孕产妇作为基本公共卫生服务的重点人群之一， 《国家基本公共卫生服务规范(2009 年版、2011年版)》中重点系统涵盖了孕产妇健康管理服务规范的内容，规范规定由基层医疗卫生机构为其辖区内的孕产妇提供包含建立《孕产妇保健手册》、产前随访、孕妇健康状况评估、孕期个人卫生、心理和营养保健指导、胎儿生长发育评估、异常或危重孕产妇转诊、产后访视等内容的健康管理服务。孕产妇健康管理项目是降低孕产妇及婴儿死亡率，提高母婴生命质量，提高出生人口素质的重要举措，本研究主要通过调查城市孕产妇和农村孕产妇对基本公共卫生服务孕产妇健康管理服务的认知、利用、满意度现状，发现服务过程中存在的问题与影响因素，为进一步促进和完善孕产妇基本公共卫生服务的发展提供依据。
1 对象与方法
1.1 对象来源
2015年3～5月，分别调查济宁市3个街道290名城市孕产妇，3个乡镇330名农村孕产妇。
1.2 方法
1.2.1 调查方法
根据预调查得到的孕产妇基本公共卫生服务健康管理项目的知晓率估计样本量。本次研究所需样本量约为288。按照多级抽样的方法，首先将济宁市所辖13个县(区)按照经济发展水平分为好、一般、差三个等级，各等级抽取1个县(区)。3个县(区)各抽取1个乡镇作为样本地区。将3个乡镇计生部门所辖的330名农村孕产妇作为乡村调查对象。同期，用相同的随机方法从济宁市任城区8个街道抽取3个街道作为样本地区，3个街道计生部门所辖的290名城市孕产妇作为城镇调查对象。农村孕产妇共发放问卷330份，收回330 份，有效问卷313 份，有效率为94.85%;城市孕产妇共发放290份，收回282份，有效问卷282份，有效率100.00%。样本量均能满足统计检验需求。纳入标准：
(1)农村孕产妇：①户籍为农村户口;②现居地为农村;③正处于妊娠期;
(2)城市孕产妇：①户籍为城市户口;②现居地为城市;③正处于妊娠期。
1.2.2 调查内容 自行设计问卷，主要调查内容包括：(1)城市孕产妇和农村孕产妇的基本情况，包括孕产妇文化程度、职业、孕期等内容。(2)孕产妇基本公共卫生服务政策以及孕产妇健康管理服务的知晓情况。(3)孕产妇基本公共卫生服务利用情况，包括《孕产妇保健手册》的建立、产前检查、孕妇健康状况和胎儿生长发育评估、产前指导(分娩准备、母乳喂养)、异常或危重孕产妇转诊等内容的利用现状。(4)孕产妇对基本公共卫生服务健康管理服务实施现状的评价态度四个部分。问卷由经过培训的调查人员现场发放，自行填写，填写有困难者由调查员询问后代为填写，核查并收回。
1.3 统计学处理 采用Epidata
进行数据录入，SPSS 18.0进行统计分析，采用t检验、2 检验和非参数秩和检验，P0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 调查对象的基本情况
城市孕产妇年龄22～44岁，平均(29.194.05)岁，文化程度以本科及以上最多，147例(52.13%);职业以机关、事业单位工作人员为主，83例(29.43%);72.70%为初产妇，12.41%有异常妊娠史;农村孕产妇年龄15～40岁，平均(27.333.70)岁，文化程度以初中及中专最多，201例(64.22%);职业以务农为主，111 例(35.46%);54.31% 为初产妇;16.29%有异常妊娠史。城市组孕产妇配偶平均年龄(29.984.31)岁，文化程度以本科及以上的最多，154例(54.61%);职业以工人最多，87例(30.85%);农村孕产妇配偶年龄为(28.043.81)岁，文化程度为初中及中专最多，181例(57.83%);职业以工人最多，111例(35.46%)。两组孕产妇及其配偶在年龄、文化程度、职业、家庭年总收入、是否初产妇方面差异均有统计学意义。
2.2 城乡孕产妇基本公共卫生服务健康管理项目知晓情况
2.2.1 城乡孕产妇基本公共卫生服务政策及具体服务的知晓情况 城乡孕产妇对基本公共卫生服务健康管理项目知晓率较高的依次是孕期一般体检、妇科检查服务、基本公共卫生服务免费性质、孕早期建立《孕产妇保健手册》服务、孕中期孕妇健康状况及胎儿生长发育评估服务，知晓率最低的为孕晚期产前2次随访服务。
2.2.2 城乡孕产妇基本公共卫生服务健康管理项目具体内容的知晓情况 查阅《国家基本公共卫生服务规范(2011年版)》孕产妇健康管理服务内容包括建立《孕产妇保健手册》、妇科检查和实验室检查、保健指导、孕产妇健康状况评估、产前随访、异常或危急孕产妇转诊、产后访视等7项内容。孕产妇孕期健康管理保健指导服务的内容包括个人卫生和心理、膳食和运动、自我监护、分娩准备、母乳喂养、出生缺陷预防、产褥期保健、性保健等7方面的指导服务。孕产妇产前随访的内容包含产前检查、孕期保健指导、产前筛查的宣传、孕妇健康状况的评估、胎儿生长发育评估、产褥期健康管理、新生儿访视等7方面的内容。正确回答5项为清楚，正确回答3项为知晓一般，正确回答2项为不清楚。城乡孕产妇健康管理保健指导内容的知晓率(40.07%)高于孕期产前随访项目的内容知晓(32.62%)、孕产妇健康管理服务的内容(32.98%)。
2.3 城乡孕产妇基本公共卫生服务健康管理项目利用情况 从孕产妇保健手册的建立、孕早期建册、在基层医疗卫生机构建册、孕期随访及产检达到3次、孕妇健康状况及胎儿生长发育的评估、产前指导和异常危急孕产妇转诊等7个方面对利用情况进行调查分析。孕产妇在基层医疗机构(乡镇卫生院或社区卫生服务中心)建册(2=30.304，P=0.000)及孕期产检达到3 次的情况(2 =5.722，P=0.017)方面的利用差异有统计学意义，农村高于城市。
2.4 城乡孕产妇基本公共卫生服务健康管理项目实施现状评价 从孕产妇及其家人对服务利用的重视程度、孕产妇接受服务的主动性、对基层医疗机构在项目实施过程中作用的评价四个方面调查分析基本公共卫生服务健康管理项目实施现状，结果显示城乡孕产妇在项目利用主动性方面的差异有统计学意义(2=4.665，P=0.031)，。
3 讨 论
作为一项惠民政策，基本公共卫生服务均等化为城市与农村居民提供免费均等的基本公共卫生服务，是我国公共卫生体系建设的核心组成部分，也是公共卫生领域的一项长期性、基础性的国家制度。由于长期形成的城乡二元化的社会结构，我国基本公共卫生服务水平城乡均等化程度较低。自2009年国家基本公共卫生服务政策实施以来，这种差距逐年得到缓和。孕产妇健康管理服务项目既是基本公共卫生服务项目的重要组成部分，同时也作为初级卫生保健的重要内容提高母婴生命质量，降低孕产妇及婴儿死亡率。本研究通过调查济宁市城乡孕产妇健康管理服务项目的认知、利用及态度的现状，发现存在的问题，为进一步促进基本公共卫生服务的实施提出可行性建议。
3.1 城乡孕产妇基本情况差异较明显
城乡孕产妇及其配偶在年龄、文化程度、职业、家庭年总收入、是否初产妇等方面差异均有统计学意义，农村孕产妇及其配偶年龄普遍比城市孕产妇及其配偶小;文化程度较城市孕产妇低，以初中及中专为主，而城市组孕产妇以本科以上为主;农村孕产妇职业以务农和无业为主，而城市孕产妇以机关、事业单位工作人员为主。城市孕产妇家庭收入高于农村孕产妇家庭收入。城市孕产妇中初产妇占72.70%，农村占54.31%，由于长期存在的城乡二元化的体制结构以及生育政策的不同，造成城乡间经济、教育水平、职业、生育状况的差距。
3.2 城乡孕产妇健康管理服务以及具体项目内容
知晓率有待改善 城乡孕产妇对基本公共卫生服务免费的性质、孕期提供一般体检、妇科检查服务、建立《孕产妇保健手册》的知晓率均较高，说明自实施以来通过宣传教育使基本公共卫生政策逐步深入人心。特别是孕早期建立《孕产妇保健手册》知晓率城市为70.57%，农村为67.41%，孕产妇早期建册关系到后期健康管理服务的利用。城乡孕产妇对孕期产前随访知晓率较低， 《国家基本公共卫生服务规范(2011年版)》规定基层医疗机构在孕产妇孕12周前进行第一次随访，增强孕产妇自我健康管理能力;孕中期2次随访，对孕产妇自身健康状况和胎儿的生长发育进行评估和指导，并通过产前筛查来预防出生缺陷;孕晚期2次随访，指导孕产妇开展自我健康监测，促进自然分娩，以及对异常高危孕产妇提供转诊建议和服务。孕产妇对基层医疗机构产前随访知晓率过低导致其利用受到限制，本次调查孕期产前随访达到3次的孕产妇城市为15.25%，农村为23.00%。城乡孕产妇在孕产妇健康管理服务、孕期保健指导服务、孕期产前随访的具体内容方面知晓差异有统计学意义，认知率均较低，但城市孕产妇高于农村孕产妇。差异可能是由于城乡之间客观存在的经济文化水平不同，尤其是农村孕产妇受教育程度较低，以初中及中专为主(64.22%)，而城市孕产妇以本科及以上为主(52.13%)，学历层次的差异影响孕产妇孕期卫生保健水平的认知和重视程度，进而影响政策具体内容的认知。本次调查发现，农村孕产妇在孕期特别是孕早期有地域转移经历，及在孕早期脱离其户籍所在地流向外地就业，而我国基本公共卫生服务是以户籍为管辖依据提供宣传服务，从而导致外出孕产妇不能及时获取服务详细信息。此外，由于城乡信息沟通渠道的客观差异，城市孕产妇基本公共卫生服务的项目知识获取渠道较农村相对广泛和畅通。总之，基本公共卫生服务作为一个不同于以往卫生制度的新生事物，公众还不能在短时间内全面地了解它;同时，服务供给方存在信息沟通渠道不畅、信息传达不及时导致孕产妇不能及时、正确地获取基本公共卫生服务健康管理服务相关信息。
3.3 城乡孕产妇健康管理服务利用不甚理想
《孕产妇保健手册》建册率城市为52.13%，农村为53.99%， 建册者中， 孕早期建册城市为55.78%，农村为58.58%，在基层医疗卫生机构建册，城市为42.86%，农村为73.37%。《孕产妇保健手册》是记录孕产妇整个孕期、分娩期、产褥期及产后42d母婴健康检查的完整档案，也是基层医疗机构与辖区孕产妇建立服务联系的纽带和桥梁。孕产妇健康管理规范规定，妇女怀孕3个月内，应到所辖基层医疗卫生机构建册，从而定期进行产前随访和检查。本研究调查发现建册率较低，导致孕产妇管理服务其他内容的利用率均较低。
3.4 城乡孕产妇及其配偶对基本公共卫生服务
健康管理服务项目重视程度以及利用主动性较低 城乡孕产妇对该项服务的认知不足，参与意识不强，缺乏参与基本公共卫生服务的主动性。基本公共卫生服务是国家免费为特定人群提供的免费服务，是一项有利于公众个人健康的服务。广大公众本应自主积极地参与其中，但由于基层医疗卫生机构使用不恰当的做法，比如利用小的物质奖励的方式来吸引群众听讲座、健康体检，来应付上级检查，同时达到增加就医人数的目的，不仅增加了基本公共卫生服务的开展成本，并且无形之中使公众有了进医疗机构就为拿奖品的错误意识，最终形成恶性循环，影响利用积极性。
综上所述，随着基本公共卫生服务均等化政策的深入开展，卫生管理机构应有目的、有计划、分层次地开展孕产妇健康管理宣传教育。采取灵活多样的形式，如举办孕妇课堂以及培训班、印发小册子、出黑板报、开展咨询服务等使孕产妇不断增强自我健康管理意识，树立孕期正确的卫生观，促使其主动学习并利用孕产妇健康管理服务。基层医疗卫生机构是孕产妇健康管理的重要依托应积极主动担负起服务的重任，组织专业卫生人员深入社区，深入家庭，与孕产妇建立起亲密的协作关系，提高孕产妇的信任感。加强对辖区孕产妇孕期追踪观察，主动在孕早期为孕产妇建起《孕产妇保健手册》，并根据每次产检的结果评价孕妇健康及胎儿的生长发育状况，作出适合孕妇的分娩方式建议。国家应继续加大对基层医疗机构资金和人才的扶持，提高其自身的医疗服务能力，改变孕产妇对基层医疗机构医疗技术水平低的看法。总之，要坚持政府主导，加强部门合作，动员社会力量，加强对孕妇的系统管理，为全面提高孕产妇基本公共卫生服务的利用作出更大的贡献。