非短缩性截骨治疗重度髋关节发育不良的看护
重度髋关节发育不良( developmental dysplasia of hips，DDH) 是成人髋关节疾病中的最严重畸形，特别是Crowe-Ⅲ、Ⅳ型存在假臼高位和真臼缺损、股骨颈前倾角大、股骨髓腔狭窄、肌肉挛缩以及双下肢不等长等特点，给全髋关节置换治疗造成了很大困难。近年来，生物型组配式S-ROM 假体在临床上广泛应用并取得满意疗效，但是在髋臼重建方式和粗隆下截骨与否方面仍然存在分歧，因此针对不同术式组合施行围手术期个体化康复护理变得越来越重要。本研究对接受SROM假体( 不) 伴粗隆下截骨全髋关节置换术的29 例重度DDH 患者实施不同的围术期康复计划并跟踪随访，旨在总结非短缩性截骨治疗该疾病的个体化护理经验和特殊性。
1 资料与方法
1. 1 一般资料2011 年2 月至2015 年10 月对中国医科大学附属盛京医院收治的29 例( 32 髋) CroweⅢ-Ⅳ型DDH 患者，应用组配式S-ROM 假体( 不) 联合股骨粗隆下截骨施行全髋关节置换治疗。其中15 例患者进行截骨( 称为截骨组) ，均为女性，患者年龄25 ～ 67 岁，平均年龄52. 4 岁; 单侧12 例，双侧3 例; 生物型15 髋，骨水泥型3 髋。14 例患者未进行截骨( 称为非截骨组) ，其中女性12 人，男性2 人; 患者年龄38 ～ 64 岁，平均年龄46. 1 岁; 均为单侧生物型髋。所有患者均有不同程度的跛行伴有髋部疼痛; 术前截骨组患者平均Harris 评分为( 49 5. 07) 分，非截骨组患者平均Harris评分为( 55 7. 42) 分。
1. 2 手术方法采用侧卧位后外侧入路切除股骨头并显露整个髋臼，取超小号髋臼锉由小至大打磨髋臼至臼底内板，采用压配技术将臼杯假体安放于髋关节解剖中心或略高于真臼水平内，必要时髋臼后上方结构性植骨，螺钉内固定术。少数髋臼严重骨质疏松患者采用骨水泥臼杯固定。按照模板进行股骨颈截骨开口后，依次进行远端扩髓，近端锥形扩髓，股骨矩三角扩髓。当患侧股骨头上移超过4. 5 cm 时，小粗隆下2 cm 处按术前计划截除相应长度股骨。股骨远端钢丝环扎固定，防止安装过程中出现股骨骨折。最后依次安装试模，调整前倾角安装S-ROM 假体和陶瓷股骨头。
1. 3 护理措施
1. 3. 1 术前宣教与心理护理与常规全髋关节置换术相比，重度髋关节发育不良手术难度大且复杂，因此患者的恐惧程度大，对手术效果持排斥态度，不配合治疗及护理。针对患者的这些心理特点，在日常护理中我们多次积极地与患者沟通，向患者详细介绍手术程序，手术的必要性与安全性和术前术后的注意事项，帮助患者树立战胜疾病的信心，鼓励患者与医护人员积极配合。另一方面，术前双下肢不等长患者易产生抑郁和焦虑情绪，并且与患者术后关节功能改善方面存在相关性。因此术前需告知患者不论术中是否行粗隆下截骨，术后由于骨盆倾斜短期内患肢延长明显，经过功能锻炼后双下肢不等长会达到2 cm 以内，使其摆正心态接受手术。
1. 3. 2 术前准备和训练术前常规拍摄双髋关节/骨盆前后位X 线片及股骨的正侧位X 线片，以评估脱位和股骨畸形程度。患髋行骨盆CT 平扫结合三维重建直观了解髋臼缺损情况以及髋臼和股骨颈的前倾角，测量患肢短缩长度，预估截骨长度。术前训练包括: a) 指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素、高纤维素饮食，以提高手术的耐受力，减少卧床导致的便秘、腹胀的发生; b) 训练患者床上排便，以防术后不习惯床上排便引起便秘和尿潴留; c) 指导患者进行深呼吸和咳嗽训练，以防术后坠积性肺炎; d) 教会患者患肢功能锻炼，利于术后功能锻炼，减少术后卧床并发症，特别是下肢深静脉血栓的发生; e) 进行患肢股四头肌和髋外展肌肌力训练。
1. 3. 3 术后一般护理术后要密切观察患者病情，包括意识状态、体温、血压、呼吸、脉搏、心率等生命体征的变化，同时注意患者有无呕血和腹部隐痛、黑便等应激性溃疡症状。如病情出现改变及时报告医生给予对症处理。S-ROM 股骨侧假体不伴粗隆下截骨全髋关节置换术的术中出血量通常控制在数百毫升以内，对于循环不会产生很大的影响，对患者的不显失水仅需补液即可。而联合粗隆下截骨术时，手术时间长，出血量较大，必要时促红细胞生成素联合铁剂应用或异体输血治疗。术后定期变换体位，翻身动作轻柔一致，防止人工关节脱位及疼痛。术后保持负压引流球通畅，密切观察引流球内引流液颜色、性质、量等，并及时记录，一般术后2 ～ 3 d 引流量少于50 mL 后拔除引流管。密切观察伤口渗血及周围皮肤颜色、肿胀情况，定期伤口换药，若伤口局部出现红、肿、热、痛等症状，体温升高，及时报告医生加强抗炎治疗。同时使用弹力袜和间歇空气加压泵或抗凝药物口服预防深静脉血栓的发生。截骨组患者强调患肢膝下垫高枕，保持严格屈髋屈膝位。同时使用外展枕，保持患肢于轻度外展位，使臀肌松弛; 定时翻身改变体位，仰卧位时在两股间插入外展枕。
1. 3. 4 术后康复锻炼针对患者的身体情况制定相应的康复锻炼计划，并及时调整。疼痛严重者可在锻炼前30 min 口服镇痛药。
a) 手术当天: 指导其进行踝关节屈伸练习，每个动作保持5 秒，然后放松，重复30 次。b) 术后第1 天: 鼓励患者进行股四头肌等长收缩及踝膝关节屈伸训练，每个动作保持收缩状态5 秒，然后放松， 20 ～ 30 次/组，2～ 3 组/d。c)术后第2 ～ 12 天: 行髋关节屈伸练习。患者取仰卧伸腿位，收缩股四头肌，缓慢将患肢足跟向臀部滑动，使髋屈曲，足尖保持向前，注意防止髋内收内旋，屈曲角度不宜过大，以免引起髋部疼痛。保持髋部屈曲5 秒后回到原位，然后放松，20次/组，2～ 3 组/d。术后第5 ～ 7 天开始床上主动外展功能锻炼改善外展肌功能。
d) 术后第13 ～ 16 天: 患者用双手支撑床边坐起，屈曲健肢，伸直患肢，移动躯体至床边。护士在患侧协助，一手托住患肢的足跟部，另一手托住患肢的腘窝部，随着患者转动而转动，使患肢保持轻度外展中立位，直至患者完成动作。e) 术后第17 ～ 20 天: 继续进行患肢肌力训练和器械练习。监督患者在助行器协助下站立练习，包括外展和屈曲髋关节。未截骨组患者术后3 周开始使用轮椅可在室内移动并在助行器辅助下站立锻炼。术后6 周逐渐开始负重行走。截骨组患者术后5 周1 /3 部分负重，双侧松叶杖三点步行; 术后6 周1 /2 部分负重，双侧松叶杖三点步行; 术后7 ～ 8 周2 /3 部分负重，单侧松叶杖三点步行; 术后3 个月末在单侧松叶杖或手杖辅助下步行。
1. 4 评价指标术前和术后3、6、12、24、36、48、60 个月随访时进行常规髋关节Harris 评分，通过骨盆正位X 线片测量术前、术后双下肢长度差。术后并发症包括骨折、骨延迟愈合、骨不愈合、下肢深静脉血栓、肺栓塞、脱位、神经损伤、血管损伤。同时评估截骨处是否愈合及愈合时间1. 4 统计学方法应用SPSS 17. 0 统计软件对数据进行分析，计量资料用( 珋x s) 表示，两组间手术前后均数比较采用t检验，P 0. 05 为差异有统计学意义。
2 结果
29 例( 32 髋) 均获得完整随访。截骨组随访时间( 26. 33 16. 26) 个月，术前髋关节Harris 评分( 49 5. 07) 分，术后末次随访时Harris 评分改善为( 81. 36 11. 91) 分，与术前相比，差异有统计学意义( P 0 . 01 ) 。非截骨组随访时间( 19. 2 14. 24) 个月，术前髋关节Harris 评分( 55 7. 42) 分。术后末次随访时Harris 评分改善为( 88. 3 8. 08) 分，治疗前后比较，差异有统计学意义( P 0. 01) 。术后末次随访时两组间髋关节功能差异无统计学意义( P 0. 05) 。截骨组患者术前患肢短缩( 58. 0 15. 38) mm，术后随访时患肢延长( 11. 78 7. 99) mm，治疗前后差异有统计学意义( P 0. 01) 。非截骨组患者术前患肢短缩( 31. 75 9. 21) mm，随访时患肢延长( 10. 24 5. 36) mm，治疗前后差异有统计学意义( P 0. 01) 。术后随访时两组间双下肢长度差异无统计学意义( P 0. 05，见表1) 。另一方面，两组术后全部切口均一期愈合，无感染出现。所有病例随访时未见假体松动和下沉发生。但截骨组中3 例患者髋臼区骨质疏松明显，改为骨水泥假体固定; 并且术后1 年有2 例患肢分别延长23. 57 mm和29. 65 mm，遗留轻度跛行。截骨组中1 患者出现截骨区术后骨不愈合，施行骨不连处植骨钢板内固定术，术后愈合良好。截骨组中1 例患者术后出现一过性腓总神经麻痹，非截骨组患者均无并发症发生。
3 讨论
目前认为肢体延长达到4 cm 以上时就会增加神经损伤的危险[6]，因此重度DDH 特别是Crowe-Ⅳ型患者即使术中行股骨粗隆下截骨，手术复位时仍然容易发生坐骨神经或股神经损伤。因此术后应重视患者主诉，经常询问患肢感觉，并注意观察是否存在神经损伤的症状和体征，术后当天观察髋关节有无屈伸功能障碍，足趾有无麻木、疼痛和伸足、伸趾障碍等。应保持屈髋屈膝位减轻神经张力，日后逐渐练习伸直。未截骨组患者术后均未发生神经损伤，而截骨组中1 例患者术后当天出现患肢腓总神经麻痹，保持屈髋屈膝位下，营养神经治疗，第2 天症状消失，第3 天开始功能锻炼未见明显异常发生。如出现股神经损伤症状，应采取仰卧位屈髋60，放松股神经，同时给予弥可保口服治疗，也可以使用髋外展支具固定。术后肢体不等长比较常见，而单侧重度DDH 患者长期处于双下肢不等长状态，导致患肢代偿性增长，同时粗隆下截骨和软组织张力高造成骨盆倾斜，因此手术恢复肢体等长更加困难。首先让患者克服心理障碍，正确对待暂时的双下肢不等长现象，其次在功能锻炼过程中注意纠正步行姿势，摆正体位后扶助行器先迈患肢，健肢跟上，注意双下肢迈步大小一致; 另外还建议其加高患肢鞋垫，以矫正残留的真性双下肢不等长，随着步态的熟练，骨盆倾斜度的纠正，跛行会随之改善。另一方面，术中行真臼水平重建的患者由于髂胫束的牵拉术后会出现一定程度的膝关节外翻畸形[7]，因此在术后康复锻练中也应引起足够认识并加以预防。
生物型组配式S-ROM 假体对重度DDH 具有明显优势，中、远期随访均有满意疗效报道。一般来说，术后5 ～ 7 d开始主动外展功能锻炼对改善外展肌功能，纠正Trendelenburg步态十分有利。临床研究结果显示DDH 患者术后3 个月内是外展肌力明显恢复的黄金时期，而且术后外展肌力恢复与术前下肢长度差成反比，术前关节脱位越明显，术后外展肌力恢复越差。未截骨组患者早期积极进行外展肌康复锻炼后，均达到了满意预后。而截骨组中1 例双侧Crowe Ⅳ型患者，尽管早期进行外展肌康复训练，但术后1 年仍存在Trendelenburg 步态。而且术后4 个月左侧出现截骨区骨不愈合，施行骨不连处植骨钢板内固定，术后9 个月愈合良好。
总之，应用S-ROM 假体( 不) 伴粗隆下截骨全髋关节置换术治疗重度DDH 疗效满意，相比之下非短缩性截骨组通过个体化围手术期康复护理后，关节功能恢复更快，并发症发生更少。