补肺益肾、化瘀通络法治疗特发性肺间质纤维化的临床探究
特发性肺间质纤维化（idiopathic pulmonary fibrosis，IPF）是以进行性喘憋气短、干咳为突出表现的慢性进展性疾病。在脏器纤维化中，IPF因其进展快、病死率高被称为肺系难治疾病，列为肺移植的首选疾病之一。中华医学会呼吸病学分会在《特发性肺（间质）纤维化诊断和治疗指南（草案）》中指出：迄今，对肺纤维化尚没有一种令人满意的治疗方法。本课题组运用具有补肺益肾、化瘀通络功效的抗肺纤胶囊治疗IPF患者，采用多中心、随机对照临床试验，评价其治疗IPF的临床疗效及安全性。现将部分研究结果报告如下。
资料与方法
1. 一般资料 临床选择2005年3月至2009年8月在成都市中西医结合医院、成都市第二人民医院、成都市中医院就诊并符合IPF诊断标准，中医辨证属肺肾气虚、瘀阻肺络证患者120例，年龄18-65岁，采取计算机中央随机方法将3个中心的病例分为治疗组和对照组（1∶1），各60例。研究过程中治疗组及对照组各脱落1例（外出中断治疗，治疗均不足1周），对照组剔除1例（未用指定药物），共117例患者完成本次研究。治疗组59例，男44例，女15例；平均年龄（61.326.59）岁；平均病程（4.152.43）年；病情程度：轻度12例，中度42例，重度5例。对照组58例，男42例，女16例；平均年龄（60.866.74）岁；平均病程（4.062.29）年；病情程度：轻度15例，中度39例，重度4例。两组性别、年龄、病程、治疗前病情程度比较，差异均无统计学意义，具有可比性。
2. 诊断标准
2.1 西医诊断标准 采用中华医学会呼吸病学会2002年发布的《特发性肺（间质）纤维化诊断和治疗指南（草案）》进行临床诊断。
2.2 中医辨证标准 目前该病尚无统一的中医辨证标准。本课题组根据中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语证候部分》（GB/T16751.2-1997）结合IPF患者临床表现制定：肺肾气虚、瘀阻肺络证：气短，神疲乏力，咳嗽，咯痰清稀，尿随咳出，胸痛，懒言，自汗，耳鸣，舌紫暗或有斑点，脉弱或脉弦涩。
3. 纳入标准 符合西医临床诊断标准；符合中医肺肾气虚、瘀阻肺络证的辨证标准；年龄18－65岁；知情同意，志愿受试。
4. 排除标准 急性间质性肺炎、继发性肺间质纤维化、或晚期危重患者，妊娠或哺乳期妇女，过敏体质及对本药过敏者；合并严重心、脑、肝、肾和血液系统等严重原发性疾病及精神病患者。
5. 病情程度分级 采用《现代肺弥漫性疾病学》肺功能检查中关于限制型通气功能障碍分级：肺总量（total lungcapacity，TLC）实测值/预计值60%轻度80%；40%中度60%；重度40%。
6. 治疗方法 治疗组口服具有补肺益肾、化瘀通络功效的抗肺纤胶囊，由人参、冬虫夏草菌丝、桃仁、黄芪组成，由成都市中西医结合医院制剂室提供，1次3粒，1日3次。对照组：根据中华医学会呼吸病学会2002年发布的《特发性肺（间质）纤维化诊断和治疗指南（草案）》给予激素治疗，药物选用强的松片，按每日0.5mg/kg口服，连续4周，然后每天0.25mg/kg，连续口服8周；第13周减量至每日0.125mg/kg口服。两组患者均按需吸氧，疗程均为3个月。如伴有其它疾病服用其它药物，需在观察表中作出记录，包括药名、剂量及用法等。
7. 观察指标及评价标准
7.1 观察指标 总疗效；采用Watters等制定的评分法评价呼吸困难；动脉血氧分压（PaO2）测定；以上观察指标治疗前后均各测评1次。
7.2 疗效评定标准
7.2.1 总疗效判定标准：参照中华医学会呼吸病学分会《特发性肺（间质）纤维化诊断和治疗指南（草案）》制定：反应良好或改善：①症状减轻，活动能力增强。②X线胸片或HRCT异常影像减少。③肺功能表现TLC、肺活量（vital capacity，VC）、一氧化碳弥散量（diffusion capacity for carbon monoxide，DLCO）、PaO2较长时间保持稳定。以下数据供参考：TLC或VC增加10％，或至少增加200mL；DLCO增加15％或至少增加3mLmin-1mmHg-1；SaO2增加4％；心肺运动试验中PaO2增加4mmHg（具有2项或2项以上者认为肺生理功能改善）。反应差或治疗失败：①症状加重，特别是呼吸困难和咳嗽。②X线胸片或HRCT上异常影像增多，特别是出现了蜂窝肺或肺动脉高压迹象。③肺功能恶化。以下数据供参考：TLC或VC下降10％或下降200mL；DLCO下降15％或至少下降3mLmin-1mmHg-1；SaO2下降4％，或运动试验中P（A-a）O2增加4mmHg（具有2项或2项以上者认为肺功能恶化）。
7.2.2 呼吸困难程度的测定：采用Watters等制定的评分法评价呼吸困难：0分：活动不受限制；5分：重度劳动受限；10分：轻度活动受限；15分：端坐、走平路亦受限；20分：卧床不能坐起。分别测定试验前后两组患者的呼吸困难程度。
7.2.3 肺功能指标的评定：重点观察TLC、VC、DLCO等，治疗前后各检查1次 。
7.2.4 PaO2：应用novasp-5全自动参数分析仪进行血气分析PaO2的测定，治疗前后各检查1次。
8. 统计学方法 采用SPSS 15.0 for Windows统计软件，计量资料采用t检验，计数资料采用2检验，以P0.05为差异有统计学意义。
结果
1. 两组总疗效比较 治疗组59例，反应良好或改善47例（79.66%），反应差或治疗失败12例（20.34%），总有效率79.66%；对照组反应良好或改善35例（60.34%），反应差或治疗失败23例（39.66%），总有效率60.34%。经2检验，2=5.205，P=0.0230.05，说明治疗组与对照组的总疗效比较有显著性差异。
2. 两组患者治疗后呼吸困难评分比较 见表1。治疗后两组患者的呼吸困难评分较治疗前均有降低（P0.01），治疗组改善呼吸困难的疗效优于对照组（P0.05）。
3. 两组患者治疗后肺功能检测结果的比较。治疗后治疗组患者的DLCO较治疗前升高（P＜0.05），治疗组改善DLCO的疗效优于对照组（P＜0.05）。
4. 两组患者治疗后PaO2比较。治疗后两组患者的PaO2较治疗前均有升高（P0.01），治疗组改善PaO2的疗效优于对照组（P0.05）。
5. 不良反应 在观察过程中，治疗组患者无明显不适。三大常规以及肝肾功、心电图等均见明显异常变化。
讨论
国内外的临床研究表明，IPF对所有的抗炎和细胞毒药物均缺乏较好的疗效，出现症状后5年存活率不足30%，因此，有必要从中医药中寻找有效治疗方法。根据笔者多年的临床经验及研究，IPF邪径入肾的病机特点与一般咳喘诸候之病穷及肾的传变规律明显有别。正虚邪贼，径入肺肾；肺络痹阻，元气内竭；肺痿精竭，终至出入废而神机化灭是IPF总的病机特点。发病初期肺络痹阻的证候较为明显，表现为肺痹，中后期则因痹而痿，表现为肺痿，虽然由于个人体质差异、兼感邪气有别，不同病变阶段病机侧重有所不同，肺肾气虚，瘀阻肺络贯穿IPF发展始终，故临床治疗应紧扣补肺益肾、化瘀通络的治则，其它兼证治疗应在此基础上辨证施治。
抗肺纤胶囊由人参、冬虫夏草菌丝、桃仁、黄芪组成。方中人参入脾、肺经。大补元气，补脾益肺，益肾助阳。《药性论》：主五脏气不足，五劳七伤，虚损瘦弱、消胸中痰；《薛氏医按》：人参但入肺经，助肺气而通经活血，乃气中之血药也；冬虫夏草菌丝入肾、肺经，补肾壮阳，益肺平喘，止血化痰，始载于《本草备要》，谓其保肺益肾、止血化痰，本品既能补肺肾之气，又能益肺肾之阴，故可治虚喘；桃仁入心、肺、肝、大肠经，功擅活血祛瘀，止咳平喘，润肠通便，《神农本草经》言其主瘀血，《滇南本草》言其能治血痰。黄芪入脾、肺经，可补益肺气、培土生金，《珍珠囊》言其：治虚劳自汗，补肺气。全方扶正与祛邪药并用，补而不滞，共呈补肺益肾、化瘀通络之功，可有效地改善临床症状与PaO2。
本研究表明，以补肺益肾、化瘀通络立法的抗肺纤胶囊能明显改善IPF患者的临床症状，提高临床疗效，同时减轻患者的呼吸困难，提高PaO2。通过本课题的研究，探讨了IPF的中医辨证证型，即肺肾气虚、瘀阻肺络证型，提出了特发性肺间质纤维化采用补肺益肾、化瘀通络的中医治法，取得了较好的近期疗效，但该方案的远期疗效如何，有待于进一步深入研究。