基于内部控制原则的公立医院收费管理控制
公立医院是我国医疗服务最主要的提供者，建立健全医院内部控制体系，不仅是政府和社会对公立医院的监管要求，也是公立医院保证安全、稳定、高效地为公众提供医疗服务的基础。当前，我国公立医院收入90%以上是通过向患者提供的医疗服务收费。医院收费管理属于医院财务管理体系的一个重要组成部分，它贯穿医院整个业务流程。公立医院必须规范医院收费管理主体行为，确保资金安全，确立科学规范、完善有效的医院收费内部控制机制。早在2006年卫生部发布《医疗机构财务会计内部控制规定（试行）》以及自2012年财政部颁布《行政事业单位内部控制规范（试行）》以来，虽然众多公立医院已经着手开展内部控制体系建设工作，并取得了一定成效，但仍存在许多医院领导重视不够，甚至未着手开展内部控制工作的情况。从历年公立医院发生的收费案件来看，相当一部分与单位风险管理及内部控制不严有关。因此，如何建立一套适合公立医院收费管理内部控制与风险防范的管理制度并认真贯彻执行，对于改善公立医院的收费管理内控现状，加强风险防范机制就显得尤为重要。
一、公立医院收费管理内部控制现状
公立医院收费部门是直接涉及大量现金流入和流出的重点科室。近年来，虽然新医改政策导向、医保支付改革、医院精细化管理要求，使各大医院收费管理外部环境有所改善，但在实际工作中仍存在诸多问题，其突出表现在：收入业务相关岗位设置不合理，不相容岗位未实现相互分离，导致错误或舞弊；未按收费许可规定的项目和标准收取，存在违规收费现象；收入收取业务分散在各个业务科室，缺乏统一的管理和监控，导致收入金额不实、应收未收或者私设小金库的情形；票据、印章管理松散，导致收入资金流失等违规问题。如前些年发生的中科院某医院住院处主任虚报冒领病人出院退款1000多万、2005年发生的某医院收费员利用职务之便虚假退费61.3万余元等案件，为收费管理敲响了警钟。
二、F省肿瘤医院的主要做法
F省肿瘤医院坐落于Z市，综合实力和影响力在国内省级肿瘤专科医院中位列前十，目前是F省唯一的集医疗、教学、科研、预防、康复和培训于一體的三级甲等肿瘤专科医院，也是全国文明单位、国家临床重点专科建设单位。医院占地150亩，建筑面积15.49万平方米，编制床位1600张，年收治肿瘤病人6万余人次，职工2030人，其专业技术人员1671人。在历任领导的重视下，医院财务部门加强了内部控制特别是收费管理内部控制，实现了管理制度化、制度流程化、流程表单化、表单信息化，主要做法如下。
（一）成立医院内部控制领导小组，在小组下成立内控工作办公室
在内部控制建设方面，笔者所在医院成立了内部控制与风险管理领导小组，在院长的领导下，确立财务科为内部控制与风险管理牵头部门，开展了收费管理等内部控制专题培训，对医院收费工作进行全面风险评估和流程再造。
（二）建立健全收入内部管理制度，制定收费管理内部控制操作手册
笔者所在医院建立并严格执行《收入管理制度》、《价格管理制度》、《医疗服务价格库管理制度》、《新开展医疗服务项目与使用医用耗材项目收费申请制度》、《新增医疗服务价格项目申报制度》、《医疗服务项目价格数据库管理制度》、《收入审查核对制度》、《医疗收费管理制度》、《分户账管理制度》、《出院病人费用审核制度》、《关于预交金余额退回银行卡的管理规定》和《票据管理制度》等收入内控管理制度及操作手册，对门诊收费、住院结算、医疗服务价格、票据、退费及纠错、收入审查核对、预交金管理、收入管理业务流程、出院病人费用审核流程等进行了规范。
（三）合理设置收费业务岗位，制定收费收入管理业务流程
医院实行一人多岗、一岗多人、一岗一人的管理模式。确保提供服务与收取费用，价格管理与价格执行，票据保管与票据使用，办理退费与退费审批，收入稽核与收入经办等不相容岗位相互分离、制约和监督。明确收入、价格、票据、退费管理等环节的控制要求，重点控制门诊收入、住院结算收入。加强流程控制，防范收入流失，确保收入的全过程得到有效控制。
（四）收费收入业务实施归口管理
（1）医院的收费收入由财务部门归口管理并进行会计核算，严禁设立账外账。
（2）财务部门对收费收入业务的管理职能包括：①制定收入内部管理制度；②全面掌握本单位各业务科室的收费项目；③对收费收入业务进行会计核算，及时、完整地记录、反映单位的收入业务；④加强对收费收入业务的分析和对账工作，对收入收取情况的合理性进行分析；⑤加强对收费收入业务的检查，包括定期检查收入款项是否及时、足额缴存到规定银行账户，收入金额是否与合同约定相符，对应收未收项目应当查明情况并落实催收责任。
（五）收费收入必须符合国家有关法律法规和政策规定
医院取得的各项收入必须开具统一规定的票据；向患者收取医疗预收款出具医疗机构统一票据，并及时结账；财务部门加强医疗预收款的审核、对账和监管；医疗预收款结算必须提供相关的原始资料；收据遗失必须提供有关证明，并按审批权限履行报批手续。
（六）加强对票据和印章的管控
加强了收费印章管理，规范印章使用，设置票据专管员等，主要表现有：①财政票据、发票等各类票据的申领、启用、核销、销毁均应履行规定手续；②设置票据专管员，建立票据台账，做好票据的保管和序时登记工作；③票据按照顺序号使用，做好废旧票据管理；④非出纳和收费岗位的收费人员不得领用各类收费票据。
（七）加强对收费收入的分析
医院全部收入纳入预算管理，定期对收入实现情况进行分析，分析主要针对收入结构状况和增减变动情况，评价收费收入差异变动原因，找出存在的问题和不足，提出改进的建议和意见。
（八）严格设账
建立住院病人费用分户账制度，设置预收医疗款、住院病人医药费明细账，预收医疗款明细账按单位或个人设置，定期与总账进行核对。住院病人医药费明细账按在院病人设置，定期与总账进行核对，于病人出院时打印并审核。年度终了，按尚未办理结算的住院病人累计医药费打印，并与信息部门的相关数据核对。
（九）建立健全收费收入审查核对制度
收费收入的审查核对包括门诊、住院医疗收入基础数据真实性、准确性，其中涉及到各类报表、票据（含红字冲销、作废、退费的票据）、资金（包括现金、存款、支票、社保卡结算、POS缴费、自助机缴费和第三方支付〈健康通、微信支付、支付宝支付等〉）等进行审查核对。
1.POS刷卡核对控制
收费人员：当日收款结束后汇总合计POS单计算出刷卡总金额并加上所收现金，与医院信息系统结账单应交款核对相符后上交。
稽核人员：医院财务部门设专人稽核收费员上交的POS刷卡单。稽核人员主要对POS机刷出的消费单与银联提供的商户交易已收清单进行对账，复核POS机刷卡单合计数是否正确，是否有持卡人签名。
出纳人员：出纳人员每日将POS结算报表的金额与银行提供的商户特种转账凭证上的金额核对，同时根据POS签购单的银行存根联金额与银行提供的商户对账单上每笔交易金额一一核对。
会计人员：定期对POS签购单会计账面金额与出纳POS签购单出纳账面金额一一核对，若有差错应查明原因并及时处理。
2.第三方支付核对控制
收费人员：当日收款结束后汇总合计第三方支付总金额并加上所收现金，与医院信息系统结账单应交款核对相符后上交。
稽核人员：主要负责核对HIS系统的收入结算表与第三方平台提供的到账通知书一致，第三方提供的到账通知书与银行收款回单一致，银行收款回单与HIS系统的收入结算表一致。
出纳人员：出纳人员每日应将收费结算报表的金额与银行提供的收款单上的金额核对，同时根据结算报表与银行提供的商户对账单上每笔交易金额一一核对。
会计人员：应定期对会计账面金额与出纳收费结算报表一一核对，若有差错应查明原因及时处理。
系统自动核对：每日第三方应用平台、医院信息系统以及医院收款明细账目自动一一核对，人工抽查核对，确保第三方支付平台交款全额到账。
3.科室收入核对控制
科室收入与科室工作量统计抽查核对。
4.三单相符核对控制
三单指医嘱单、报告单（图像）和收费清单，信息系统自动审核和人工核对相结合，确保三单相符。
5.出院病人费用审核控制
审核费用应在患者办理出院结算手续前，根据患者病历长短期医嘱的记录与执行情况，即各项检查治疗、临床用药、护理等级、处置治疗等，实际收取的费用数量情况与出院清单明细项目逐项认真核对。
（十）完善计算机退费和纸质退费流程管理
医院计算机退费必须符合电子流程规范，各项退费更正必须提供有效凭证，包括交费凭据、相关科室的退费和更正通知书、审批意见等。收费员核对原始凭证和原始记录，执行内部授权审批控制，对发生减免事项的必须由被授权部门负责人审核，报医院主要领导批准后，由财务部门负责办理。
三、取得的成效
多年來，F省肿瘤医院通过采取以上措施，加强收费管理内部控制工作以来，在收费管理内部控制方面取得了较好成效，促使医院积极合理组织收入，有效堵塞管理漏洞，保证收入的合法性、合规性，确保各项收入全面纳入医院预算，实行统一核算与管理，使各项收入得以全面反映；有效防范收入环节中乱收费、贪污、私收费等行为发生，保证了收入合法、安全和完整；有效预防了医院的资金风险和数据风险，使患者对医院的满意度上升，促进医院医疗服务收费和价格管理工作走上规范。在近年接受的物价收费检查与上级部门货币资金审计以及年度财务报告审计中获得好评。主要成效具体表现如下。
一是在内部控制环境上有了极大改善，确立了以单位风险管控为引领，以收费管理控制为契机，推进了F省肿瘤医院收费管理一系列配套的流程优化与制度建设，大大提升了内部控制水平。比如收费管理结构进一步优化，收费流程设置和权责分配更加合理，内部监督制衡机制进一步清晰，收费管理岗位职责进一步完善，财务部门内控文化逐步形成。
二是建立健全了各项收入内部管理制度，确立了收入业务的归口管理部门，明确收入业务的管理岗位及其职责权限，收费员、稽核员等重要岗位实施相应的分离措施，优化了各类收入业务的工作流程、审批权限和责任划分，规范了票据、印章的保管责任、领用程序，强化了与收入业务相关的对账和检查责任，对各项工作以制度化形式确定下来。
三是医院收费日常管理工作得到加强。医院的一切收支纳入财务部门统一核算与管理，强化了收费管理职能，合理组织收入，加强收费内部控制管理，实行出院病人费用审核，进一步规范医院收费行为，提高了医院会计核算和经济管理水平，充分发挥财务部门的核算、监督、管理职能，促进做好医院增收节支工作。
四是医疗服务价格管理工作逐年规范。严格执行医疗服务价格有关文件，确保医疗服务项目与价格经过批准。医疗服务项目数据库由专人负责，增减数据库服务项目严格经过授权审核、审批，并定期对数据库进行检查。
五是加强了现金管理，保证医院资金安全。优化现金管理流程和堵塞管理漏洞，对医院现金流向、流量实行全程监控，重点加强节假日收费与自助机等第三方支付平台现金控制，做好计算机预收款、应收款系统数据管理，防止了隐性的现金流失。
六是确保所有收入及时完整登记入账。医院执行收费前确认，即先确认收费，后进行检查、发药。在每日24：00时，由收费系统自动对当日所有收入进行统计分类，生成门诊、住院收入核算日报表。收费人员打印门诊、住院科室收入核算表，并上报财务科。财务科会计人员根据稽核无误的原始报表按照权责发生制原则登记入账。通过引入三单相符（医嘱单、报告单〈图像〉和收费清单相符）控制举措，加强科室收入与科室工作量统计抽查核对，确保项目收入及时完整入账。
七是落实改善医疗服务行动计划，改进患者就医体验。强化服务意识，提高服务水平。收费处实行首接负责制，优化病人办事流程，推进健康通、自助机、微信、支付宝、网银、APP等第三方支付工作，逐步推进床旁结算、诊间结算，实现一站式结算服务，同时抓好收费窗口满意度建设，收费窗口患者满意度全年平均达95分以上。
四、对公立医院收费内控管理的启示
公立医院的收费管理内部控制是一项庞杂的一把手系统工程，医院领导必须高度重视，组织领导支持内控建设工作，并带头模范执行；内部控制牵头部门必须统筹兼顾，稳步推进，才能取得理想的效果。F省肿瘤医院收费管理内部控制工作在院长领导下由财务科牵头，通过整体的制度安排落实措施，梳理收费业务流程，以润物无声的方式，让收费处员工逐渐认可和接受，内控规则意识逐步建立起来，员工能够自觉执行相关的规章制度，让所有的收费管理控制措施最终都能体现在医院的经济效益和患者的社会效益以及员工的自觉行为上。笔者认为F省肿瘤医院收费管理控制案例告诉我们，应重点把握相关内控关键点。
（一）医院层面收费管理内部控制把握的关键点
一是健全收费管理内部组织体系。确定收费管理内部控制职能或牵头部门，建立各部门在内部控制中的沟通协调和联动机制。二是建立收费管理内部控制机制。建立健全岗位责任制、内部监督等机制，确保收费活动的决策、执行、监督实现有效分离，实现权责对等。三是建立健全收费内部管理制度，并确保有效执行。四是实施有效的人员管理。要求相关工作人员具备相应的资质和能力，建立工作人员的培训、评价、轮岗等机制。五是优化医院管理收费信息系统，确保收费数据收集及整合的及时性、真实性、完整性、准确性。六是发挥内部审计的作用，保持内部审计的独立性，充分发挥内部审计在规范医疗收费、会计核算等方面的作用。
（二）业务层面收费管理内部控制把握的关键点
一是收入管理。对收入收取业务实行归口管理，统一进行核算、管理和监控，杜绝收入金额不实、应收未收或者私设小金库情形的发生。二是价格与收费管理。严格按上级物价等有关部门批准的项目和标准进行收费，杜绝违规收费。三是收费岗位管理。合理设置收入业务相关岗位，实现不相容岗位相互分离，避免错误或舞弊的风险。四是收费票据管理。所有收入开具正规的、统一编号的收费票据，按照规定及时核销票据。五是印章管理。按照规定保管和使用印章，避免收入资金流失的风险。六是退费管理。建立退费审批制度，明确收入退费流程，按照规定程序办理退费。七是预收款管理。患者预收款按不同医保类型，规定不同的预收款比例，实行出院结账预收款多退少补管理。八是对账管理。应收在院病人医疗款、预收医疗款通过财务系统账务与信息系统明细进行定期核对，现金、银行存款通过现金解款单、银行存款证明与信息系统数据进行核对，POS机或自助机刷卡、健康通、微信支付金额应与信息系统数据、银行对账单进行核对相符。
总之，医院收费内控管理者应积极应对新形势下收费业务管理工作，针对可能存在的漏洞和隐患，多部门积极配合，共同认真研究，深入调研，制订出切实可行的有效管理方案，确保医院收费工作安全有序高效地运行，做到以诚为本，规范管理，依法收费。F省肿瘤医院主要围绕资金、票据、服务三个重点环节，构建出了全方位的医院收费管理体系，实行三级审核管理制度进行监督检查，组建各专项核查小组，具体落实到每位科室人员，强化基本职能规范操作，实现了内部控制的根本目标，为全面提升医院管理水平构建核心竞争力，实现科学有效的管理体系，以保证内部控制目标的最终实现。