肾透析患者低血压形成机制与防治
终末期肾病是严重危害人类生命与健康的终末期肾脏病。随着血液透析治疗的应用普及， 使患者体内毒素及代谢废物得以清除， 从而使患者长期预后和生活质量大为改善。但患者在血液透析中出现的透析中低血压 （IDH） 是一个常见、不可低估的问题。目前比较公认的IDH定义是血液透析中收缩压下降大于20 mm Hg （1 mm Hg=0.133 k Pa） 或收缩压小于90 mm Hg或平均动脉压降低大于10 mm Hg, 出现头痛、恶心、呕吐、抽搐等低血压症状。患者需要注射50 m L高浓度葡萄糖、特伦德伦伯格 （Trendelenburg） 卧位 （即头低足高右倾斜体位） , 甚至停止血液透析等临床干预措施[1]。IDH与透析患者病死率相关， 会减少血液透析带来的益处。现将近年来IDH的机制及防治研究进展综述如下。
1、发病率和不良临床预后
IDH的发病率为6.7%~10.5%, 8.0%的患者频繁发生IDH （20.0%透析次数） [2-3]。而慢性肾衰竭患者间断性血液透析IDH的发病率高达25.0%~50.0%[4]。IDH对血液透析患者病死率有重要影响。有研究发现， IDH是透析患者死亡的独立危险因素[比值比 （OR） 1.14, 95%可信区间 （CI） 1.06~1.23） [5]。CHANG等[6]发现， 仅透析前收缩压小于120 mm Hg就与死亡高风险相联系 （P=0.000 1） 。
2、机制
IDH是心血管对透析短时间内水移除所致血容量减少的不恰当反应造成的。大量超滤、钠移除、血浆再填充速率与超滤速度失衡导致循环血容量减少， 周围血管张力不足和血浆再灌注不足致血压下降。IDH的病理生理机制是多因素的， 其中包括细胞外液快速转移、渗透压改变、血管紧张度改变、血容量减少、心输出量减少、心功能减退、自主神经功能异常、内毒素及腺苷释放等[7-8]。
2.1 临床相关因素
2.1.1 年龄、糖尿病肾病、自主神经功能异常
通过增加自主神经兴奋性使小动脉血管收缩， 增加外周血管阻力， 从而维持血压。有研究发现， 年龄大于或等于65岁、有糖尿病肾病、自主神经功能异常与IDH发生相关[9-10]。
2.1.2 透析前低血压、低蛋白血症、严重贫血
透析前血压小于100 mm Hg、低蛋白血症、严重贫血会导致长期透析患者发生IDH[11]。
2.2 心血管相关因素
2.2.1 左心室肥厚
血液透析中血流动力学发生改变、血压不稳定与患者原有左心功能状态相关。左心室肥厚心肌耗氧量增加， 易发生IDH, 而IDH发生引起心肌缺血又会加剧心室重塑。有研究发现， 左心室肥厚是影响IDH发生和持续的最重要因素[12]。
2.2.2 血管内皮功能障碍
循环系统能通过血管收缩补偿， 容积的减少不一定会导致症状性低血压。血管收缩导致中心循环血流的变化， 有助于维持心脏输出。血管内皮功能障碍是IDH的独立危险因素。一项横断面研究发现， 在调整了磷、体重指数、动脉硬化、超滤后， 血管收缩功能每下降5.0%, 收缩压则下降7.5 mm Hg[13]。
2.2.3 透析前美国纽约心脏病学会 （NYHA） 心功能分级
叶文玲等[14]发现， 透析前NYHA心功能分级与IDH密切相关， 为其独立预测因素， NYHA分级每升高1个级别， IDH危险性增加1.134倍。
2.3 透析相关因素
IDH与很多透析因素相关， 如血液透析时间长、超滤量大、透析液温度高、透析液钠浓度等。高超滤量可能产生短暂的透析相关性渗透梯度， 导致液体向细胞内液转移， 产生IDH。MC CAUSLAND等[15]发现， 高超滤量 （单次Kt/V目标1.65 vs.1.25） 更易发生IDH, 尿素移除速率与发生IDH相关 （OR 1.05, 95%CI 1.04~1.06） 。
3、防治
防治发生IDH的常见策略为准确评估干体重， 进行患者教育， 避免透析间期体重过度增长， 高血压治疗， 钠和超滤分析， 透析液碳酸氢盐缓冲或高浓度钙的使用， 肾上腺素激动剂的药物策略， 血液滤过和血液透析序贯治疗等。而对有IDH倾向的患者， 可通过以下几方面评估及防治IDH高危患者， 降低IDH发生率。
3.1 被动直腿抬高试验 （PLR）
与耐受肾脏替代治疗患者相比， IDH患者心脏指数显着下降。开始肾脏替代治疗液体清除前通过PLR评估前负荷依赖， 可预测肾脏替代治疗将导致血流动力学不稳定。有研究发现， 发生IDH患者PLR心脏指数显着增加15.0%[16]。PLR心脏指数增加预测IDH受试者工作特征曲线下面积为0.89 （95%CI 0.75~0.97, P0.05） 。
3.2 计算透析前血浆渗透压
透析前血浆渗透压=2血清钠+血清尿素氮/2.8+血清葡萄糖/18。更高的透析前渗透压与透析收缩压明显下降及发生IDH的风险增加有关。MC CAUSLAND等[17]在一项包含3 142例患者的观察性队列研究中发现， 透析前血浆渗透压每升高10 mmol/L, 则透析收缩压下降1.48 mm Hg （95%CI 0.86~2.09, P=0.001 0） 、IDH发生率增加10.0% （OR 1.10;95%CI 1.05~1.15） 。减少渗透压的快速转移能减少收缩压的显着下降。
3.3 生物反馈系统
3.3.1 血容量监测生物反馈系统
生物反馈系统是一种能降低IDH发生率的独特技术。血容量监测功能评估血液透析期间血容量减少曲线， 并不断调整超滤速率、透析液传导率使血容量曲线处于预先设定的轨道， 提供最佳的血流动力学稳定性。血容量监测生物反馈系统可以提高透析患者耐受性， 减少IDH频繁发生， 快速恢复透析后疲劳。一项多中心前瞻性病例对照研究发现， 与传统血液透析比较， 血容量监测生物反馈系统血液透析发生IDH显着减少 （62.1%vs.38.4%, P=0.001 0） , 透析后疲劳的恢复时间也明显缩短[18]。
3.3.2 血浆钠生物反馈系统
透析治疗开始2 h后， 尿素、钠等电解质减少使血浆渗透压显着下降， 导致血流动力学不稳定。因此， 研究钠平衡模型是防治IDH的重要方法。一项随机对照多中心试验发现， 钠传感器测量透析前钠浓度， 血浆钠生物反馈系统能显着减少IDH的发生[19]。
3.4 低温透析 （35~36℃）
为保持血液透析患者身体核心温度的稳定性， 透析液温度传统设置为37℃。低温透析的透析液温度设置比标准透析液温度至少低1℃， 通常设置为35~36℃。低温透析在透析时收缩末梢血管， 并减少IDH的发生。有研究表明， 低温透析能改善透析血流动力学稳定性、减少IDH的发生、发挥对心脑等重要器官保护效应[20-21]。
3.5 间歇性反滤液输注血液透析滤过 （I-HDF）
200 m L透析液通过程序化透析机器、滤过膜每隔30 min输注反滤过。I-HDF减少心血管不稳定患者IDH的发生。I-HDF透析期间， IDH的发生减少了1.5%, 透析收缩压平均升高了4 mm Hg[22]。
3.6 维生素E修饰聚砜膜透析
糖尿病透析患者使用维生素E修饰聚砜膜透析能改善IDH。KOREMOTO等[23]研究发现， 使用维生素E修饰高通量聚砜膜透析的无症状及需干预措施低血压糖尿病透析患者收缩压均得到显着升高， 差异有统计学意义 （P0.05） 。
3.7 药物治疗
3.7.1 血管加压素
血管加压素是一种抗利尿剂， 也是很好的血管收缩剂。血管加压素能提高终末期透析患者血流动力学稳定性。一项荟萃研究表明， 给予外源性血管加压素能显着降低IDH发生率[24]。
3.7.2 维生素E和左旋肉碱联合治疗
维生素E和左旋肉碱是2种补充剂， 对预防IDH的发生有效。维生素E能改善机体氧化应激状态。左旋肉碱能改善透析患者心脏功能、正蛋白平衡、胰岛素抵抗、慢性炎症等。TAYEBI等[25]的一项前瞻性研究表明， 与基线值和单用维生素E治疗比较， 维生素E和左旋肉碱联合治疗使低血压、肌肉痉挛发生显着降低， 差异有统计学意义 （P0.05） 。
3.7.3 生脉注射液
生脉注射液是一种传统中药， 用于防治心血管疾病。一项meta分析结果显示， 与常规治疗比较， 生脉注射液辅助治疗能显着改善临床有效率， 减少IDH的发生， 减少护理干预频率， 增加舒张压， 差异有统计学意义 （P0.05） [26]。但尚需大规模临床试验进一步验证。
3.7.4 韩国红参
CHEN等[27]报道， 韩国红参能改善IDH患者血压稳定性， 减少IDH发生频率及透析时血压下降程度， 差异有统计学意义 （P0.05） 。但其并未就韩国红参对长期血液透析患者有无远期影响进行阐述， 尚需进一步研究。
综上所述， IDH这一透析并发症降低了患者的生活质量， 为充分透析和超滤制造了障碍， 频繁发作可能导致动静脉内瘘阻塞， 对住院率、病死率及远期生活质量影响较大。管理IDH是一项重要的任务， 积极防治IDH、减少透析并发症、做到透析安全是降低住院率及病死率、提高远期生活质量的关键。透析前评估IDH倾向患者， 对IDH高危患者合理选择防治措施积极防治， 改变透析策略及药物防治具有一定疗效， 但有些防治方案预后价值尚不肯定， 尚需大样本、随机、多中心临床研究进一步证实。
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