解开异地医保即时结算关键之结

毫无疑问，“异地就医难”已经成为近年来的社会焦点，异地医保的即时结算更是“牵一发而动全身”的“利益之博”。面前眼前的政策僵局和利益漩涡，此项改革到底该如何稳妥推进，既能有效平衡诸方利益，又能科学防范潜在的各种改革风险和负面影响？

近日，《中国医院院长》记者就此采访了长期研究、关注此领域的中国人民大学医改研究中心主任、公共管理学院教授王虎峰，以期找到答案。

谁是受益者

《中国医院院长》：作为近年社会关注的热点，异地就医形成的原因都有哪些？

王虎峰：就目前来看，异地就医已经是一个常态。在中长期阶段，可以预见会有越来越多的异地就医的情况发生。异地就医有它产生的社会和经济背景。

随着社会的发展，异地居住、出差旅游的机会越来越多，经济活动对异地医保的影响越来越大。随着工业化和城镇化的进展，人口的迁移和流动也在增加，异地就医就成为一个不可回避的社会现象。

当然，有一些异地就医是由于医疗资源配置不均衡、不合理导致的。表现在异地就医上，主要是跨省和的跨地区到区域医疗中心就医，向上集中的趋势比较明显。

《中国医院院长》：异地医保不能及时结算对哪些人的影响最大？实现之后，谁是受益者？

王虎峰：异地医保即时结算主要针对三类群体，一是长期异地居住的群体，如离退休老人、因国家政策产生的异地居住人群；二是因工作原因不得不在异地就医的群体，像特殊职业工作人员、外出务工人员等；三是临时外出、旅游产生的异地就医问题。其中，长期居住异地的人群的需求较为迫切，应该优先得到关注并解决。

长期异地居住的群体，一般年龄比较高、医疗需求多，如不能及时解决，会导致很多不便。再就是异地工作人员，尤其是进城务工人员，在全民医保的框架下“人人享有医保”的背景下，不少人因为医保不能携带，不能在就业地报销，享受不到这项福利，这显然是不公平的。所以，通过一种保障机制，让异地居住的群体就医有长期解决办法，让异地工作者可以安心工作，是必要的。

潜在“绊脚石”

《中国医院院长》：目前，异地医保即时结算在各地推进过程中，取得了一定进展，也遇到了一些问题。彻底实现异地医保即时结算还存在哪些困难？

王虎峰：为了适应异地就医的需求，近几年，中央把异地就医作为医改的一个重要举措和医疗保险管理服务的重点工作进行部署，各省也在同步推进之中。一些省份已经实现了省内异地就医即时结算，还有一些像长江三角洲和珠江三角洲，包括北京市及周边地区也出现了区域性的异地就医合作网络，这些积极探索积累了不少好的经验。

但整体来说，还是遇到了很多问题。有人说用一卡通的办法，就可以短期内实现异地就医及时结算。但真正研究就可以发现，推进困难的原因并非在于技术层面，更重要的是在宏观政策层面的问题需要解决。

目前推进遇到的困难大致分为以下几点：

第一，是如何科学、合理地满足异地就医人群的需求。一方面，要想办法让有异地就医需求的人得到满足，另一方面对于不合理的异地就医需求，能够与通过制度安排和合理筛选，进行分类甄别。这直接影响到就医者的机会均等和权益平衡问题。

第二，目前医疗服务总供给和总需求之间还有缺口，尤其是大城市三甲医院的医疗资源紧张，“看病贵”问题非常突出。在这种情况下，除了为异地就医患者提供便捷服务，还要特别考虑到这些医院的承受能力，避免进一步加重“看病难”、过度拥挤、医疗机构超负荷运转等一系列不良后果。

第三，众所周知，异地就医一般是从经济、医疗水平低的地方向经济、医疗水平高的地方流动，这无疑带来了医疗费用支出的增长，给医保机构基金平衡和可持续发展带来新的挑战。

从就医的不同群体来看，有一些政策问题亟待破解。比如，异地就医群体中比较急迫的是异地居住人员，产生异地就医的原因涉及到一系列国家政策问题，像以前因政策问题在边疆支边的或随子女居住的，这部分人此前在经济欠发达地区参保，退休后到经济发达地区居住，就不简单是异地医保及时报销的问题。这个问题本身存在着缺口，完全由参保地、个人或者就医地承担都不可能。因此，这部分涉及到历史政策问题的群体的异地就医问题，应该考虑从中央层面去化解，给予政策支持。

此外，异地就医的群体之中，即有工作原因，也有非工作原因，有主动和被动之分。根据国际经验，应该分轻重缓急和产生异地就医的原因，采取相应的政策，重点保障那些异地居住或因工作原因导致的异地就医，这样会比较公平合理。

利益是最大的纠结点

《中国医院院长》：异地就医即时报销的实现，需要平衡哪些方面利益？统筹哪些方面的力量？

王虎峰：我们要创造条件尽快实现参保人员异地就医的直接结算，也要注意把握在推进过程中可能带来新的不平衡。因此，要重点把握好以下几个方面的关系：

首先要保证患者公平就医的机会。作为患者，都希望能有同等的就医机会，但异地就医这种便捷服务，更需要不同地区或同类地区的同类病情进行合理安排，要处理好中心城市异地就医外来患者和本地患者的关系。举例来说，有的中心城市的医疗机构大部分都是外地患者，异地就医进一步放开后，会导致本地患者就医困难。因为医疗资源总是有限的，如果没有规划和调控的就医肯定会出现挤出效应，难免影响就医的公平性。

其次，医保机构要跟进相关监管和服务。在医疗保险领域，有一个基本原则，就是服务便捷和监管到位，应该是相辅相成的。过去的异地就医往往是医保诈骗、浪费相对高发的集中区域。不做好监管工作，就会加重这个问题，导致医保基金的损失并进一步影响到医保基金的平衡。作为医保方，不仅要筹集医保基金、提供医疗保障，还要保证医保制度可持续发展。

第三，保障大型医院的服务能力。当前“就医难”有新的表现形式，主要是在中心医院一些专家资源紧张、门诊住院困难等。在这种情况下，如果不能有效地组织管理，就放开异地就医，可能会进一步加剧中心医疗机构的运转负荷，使医疗质量、安全得不到保障，甚至带来新的医患纠纷，引发供需矛盾等问题。 《中国医院院长》：在推进过程中遇到问题，关于地区之间不同的报销比例、三大目录的差异性等棘手问题，您认为应如何把握平衡的原则？

王虎峰：异地就医报销比例一般不能高于本地就医报销比例，否则就无异于鼓励大家都异地就医，这对本地人就医是不公平的。各地的政策应遵循出去的不能比在当地就医高额原则。

关于三大目录的差异，在现今情况下，药品目录等不同，甲地能报的乙地不能报，使得报销过程中产生更多不确定性，因为这些药品不是完全一致，互认比较难。解决起来要分两步走，初步阶段我们只能参照一方，认参保地或者就医地，患者可选择。异地医保推进到一定程度，建成了全国统一的数据平台，真正可以异地实时审核，我们才有可能实现按照参保地报销的标准。

平衡中博弈

《中国医院院长》：您认为运用市场手段解决产生的问题，是否行得通？在异地医保即时结算的推进过程中，地方和中央分别是什么角色？

王虎峰：在异地就医领域，分管理和服务两方面。关于服务，要根据服务内容。异地就医本身具有公共产品的属性，是国家的政策和参保人员的权益，所以从大的政策方面，包括立法的监管，技术标准的制定等，应以政府投入为主。但是同时人们也可以看到目前异地就医的工作需求很大，比如在异地的资料数据核查成本比较高，不可避免地要进行购买服务和委托管理。这个环节中可能要用市场手段，可以提高效率又是必须的。因此，宏观政策及监管是政府主导，个案核查可以通过多种渠道。

对于异地医保及时结算工作的推进，不可能是地方政府独自完成的任务。根据管理学的受益范围理论，异地就医的特殊性在于参保人员跨地区就医，如果想把管理服务做到位，就需要异地的医保机构提供服务，而异地的医保机构投入的越多，受益的是外地参保人员和机构，投入和收益是分离的，是不在同一范围和层面的。现在的国情是不同的分灶吃饭财政制度和不同的责权划分的格局，让一个地区投入而另外一个地区受益，这是不太可能实现的。因此，多年来我一直呼吁，中央层面必须提供相关监管标准和配套政策，否则任何一个省市都无力，也不可能解决异地就医问题。只有在中央层面建立整体框架和协调机制，地方尽责，才有可能真正实现异地就医的全国性统筹。

《中国医院院长》：对于异地医保及时结算的推进工作，您有什么具体的建议？

王虎峰：要彻底实现异地就医即时结算，主要有以下几点建议。

第一，建立健全中央有关部门参与的协调机制，使相关部门能够围绕异地就医工作分工合作，形成合力，指导地方稳步开展异地就医工作。

第二，研究制定异地监管的政策，明确各级医保行政和经办机构在异地就医监管方面的责任，提出监管基本内容、基本要求、监管标准、确定监管结果、互认办法，以及纠纷出现问题时协调解决的程序和机制。

第三，研究制定统一的信息标准也应该抓紧研究制定，由于特殊的医用材料是异地就医结算过程中的难题，因此应在国家层面统一药品、疾病、应用材料等基础信息。

第四，研究制定统一的财务管理和会计结算的政策，对异地就医资金的运转、划拨，为即时结算提供安全便利的财会政策。

第五，研究建立中央的基金结算平台，重点解决如何实现就医的信息和结算的资金流及时便捷的周转问题。

第六，建立异地就医的风险防范机制。因为异地就医的结算清帐方式特殊，容易出现的基金风险。

《中国医院院长》：您认为建立中央级结算平台最好的时机是什么时候？异地就医即时结算的实现是否会影响分级诊疗体系的建设？

王虎峰：异地就医是一个渐进的过程，解决对象上分轻重缓急，分居住和工作。首先重点解决省内的，在一个行政区划内，这相对来说更有条件去做。第二步是解决省外的，也就是跨省异地就医问题，任何一个地区有可能和其他30余个省份发生关系，解决起来和省内统筹处理起来完全不是一个量级的。第三，基础、框架以及信息标准要往前赶。但真正实现全国意义上的统筹，实现无障碍异地就医，还要取决于前期的工作做得是否扎实。

异地就医应该纳入到我分级诊疗的整体体系之中。在省内可能不存在影响的关系，关键是在跨省异地就医问题上，使异地就医的患者能根据病情、病种找到合适的医疗机构就医，而不是完全让患者个人选择。未来整个分级诊疗体系还要专门针对异地就医人群的分级诊疗进行考虑，不能使异地就医长期处于无序状态。我们可以借鉴国外有计划地异地就医的方法，按照一定的标准、排序及预约机制去完成。