解决基本医疗保险异地结算的途径

摘 要：目前，随着我国经济发展和社会需求增加，病患由于各种原因不仅局限于在本人居住地就医，反而越来越多地突破地域限制选择跨市或者跨省就医，这对我国基本医疗保险异地结算带来了巨大的挑战。异地就医结算问题是医疗卫生改革的前提和重中之重，各省因地制宜已经开展了相关的探索和总结，其中暴露的问题也为其他省市带来了启示，从而推动我国整体基本医疗保险异地结算的进程。分析我国基本医疗保险异地结算现状和现存问题，进而针对性地从政策制定、经办管理、保障措施及监管核查四个方面提出对策。

关键词：基本医疗保险；异地就医；对策

一、我国基本医疗保险异地就医结算现状

2014年11月，人社部、财政部、卫计委联合发布《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》中，进一步明确推进异地就医结算工作的目标任务，提出我国基本医疗保险2015年基本实现市级统筹区内和省内异地住院费用直接结算，2016年实现跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算，并要求完善跨省异地就医人员政策，做好异地就医人员管理服务。2016年，人社部提出异地就医即时结算“三步走”思路，要求在2016年要实现异地安置退休人员住院费用的直接结算，到2017年能够基本实现符合转诊条件的参保人员异地就医住院费用的直接结算。第一步，要求实现基本医疗保险市级统筹，即解决省内异地就医结算问题。因为我国医保起步基本都是县级统筹，县里的参保人到市里就医就是异地就医。省内异地就医主要有四种模式：第一种是经办机构直接办理模式，第二种模式是定点医院协议管理模式，第三种是经办机构委托管理模式，第四种模式是省内异地就医直接结算管理模式。目前我国基本医疗保险市级统筹已基本实现，这意味着60%以上的异地就医问题都到解决。第二步，解决省内异地就医问题。目前已有30个省市实现了省内异地就医联网，其中有27个省市能够实现省内异地就医住院费用的直接结算，随着这一步进展，30%的基本医疗保险异地就医问题将得以解决。第三步，解决难度最大、反应最强烈的跨省异地就医问题。

随着市级统筹基本实现，我国基本医疗保险异地就医结算的难点集中在跨省异地就医上。在解决这一问题上，目前我国有五种典型的结算模式：交换平台模式、医保机构之间异地委托代理模式、“点对点”异地定点联网结算模式、办事处模式、子系统嵌入模式。交换平台模式是异地就医管理和服务相对比较彻底的解决模式，随异地就医结算的发展，委托代理、办事处等模式将会慢慢淡出[1]。目前，各省自治区直辖市都在积极探索适合本地的跨省异地就医结算途径，海南省跨省异地就医结算走在全国前列。海南省于2009年在全国最早启动这项工作，通过“组建一个工作班子、出台一套规章制度、建设一个系统平台”，探索出“地区间联网结算”模式。为方便跨省异地就医结算，解决各方信息不能共享的问题，海南省建立了统一的信息平台，各经办机构与定点医院之间可以方便地进行信息交流和开展异地就医结算。在这个平台上，海南省同时采用三种异地就医结算模式：一是就医地结算模式，采用就医地的《诊疗项目》《药品目录》《医疗服务设施》，按参保地医保待遇标准，系统自动审核、结算，参保人在定点医院即时结算；二是参保地结算模式，就医信息回传至参保地，由参保地经办机构进行审核和结算，定点医疗机构采用结算结果与参保人直接结算；三是点对点结算模式，由异地定点医疗机构与参保地经办机构签订服务协议，通过异地就医结算系统平台实行直接结算。截至2015年底，海南已与全国17个省份及新疆生产建设兵团的104个统筹区实现跨省异地就医直接结算，累计已有4.27万人次享受到便利。2016年海南再与湖北等8个省、自治区签订协议后，合作范围将扩大到全国25个省份（含新疆生产建设兵团），为全国之最，目前还有其他省份与海南洽谈中。但并不是所有省市都做到这么好，例如山西省目前只与海南、天津两地签订了相关合作协议，这也是更多省市的现状。

二、我国基本医疗保险异地就医结算存在的问题

1.我国长期存在的区域间、部门间的利益分割难以协调，致使推行异地就医即时结算的阻力较大。我国基本医疗保险统筹层次低、各统筹地政策不统一、医疗待遇标准不一致等，已经成为阻碍医疗保险异地联动的最大障碍。从我国异地就医结算的进程来看，沿海及经济发达的省市比内陆省市进展更快更顺利，究其原因是我国医疗保险制度划分统筹区，实行属地化管理，很容易形成地方利益保护。各地在强化统筹地区权责的同时，也带来了“药品目录、诊疗目录、服务设施”三大目录不一致的问题。这些省市经济发达，医保待遇较高，在与经济欠发达的地区进行跨省医保就医结算中若按就医地的标准报销费用会减少，若按本省的标准其他省市又无法承受，这就导致各省间相关工作无法良好进行。省内就医只不过是把钱换了方式放在省内，而跨省就医则是把钱交给了别人。从政府的角度来说，不仅信息系统的建设需要投入不小的财力，而且还会导致医疗资金外流，这使得很多地方都没有动力去推进这一政策。在各地医保基金独立运行的现状下，不同省市基金的差距很大，而人们就医又偏向于向医疗水平高的发达地区流动，若实现跨省基本医疗保险就医即时结算，会对省医保基金形成冲击。

2.资金垫付压力大，监管难。各种跨省异地就医结算模式都是在参保人异地就医后由异地医疗机构或异地医保机构向参保人先行垫付补偿费用，之后再定期与参保地医保机构结算。由于各地区都是按照“以支定收、量入为出、收支平衡、略有结余”的基本原则筹集医保基金，为保证本地区医保基金平衡会限制异地就医，造成参保人异地就医困难。另外，参保地社保机构与异地就医患者、异地医院缺乏有效的沟通机制，异地就医监管成本高、取证难、违规处理难落实等原因也不能对其进行有效的监督，很难保障广大的异地就医人员的合法权益，同时容易滋生异地就医患者持假票据报销的现象，而社保机构为了核查异常票据报销情况会浪费大量人力物力财力，给参保人及社保机构都带来很大不便。

3.信息系统建设滞后。各地卫生信息技术发展不平衡，医疗保险信息化水平差异大，同一地区不同主体建立信息系统的标准也不尽相同，这对地区之间、医保机构之间以及医保机构与医疗机构之间信息系统对接造成阻碍，异地就医信息不能及时传递，审核无法在线实施，造成异地就医结算无法正常开展。

三、解决我国基本医疗保险异地就医结算问题的对策

1.需建立“中枢神经系统”。建立中央跨省异地就医结算平台，由国家级异地就医结算中心负责省际资金结算和信息交换，可及时避免省际间资金交叉往来，提高运行效率。各省应积极配合中央层面的异地就医管理工作。在中央级政府设立专门的跨部委异地就医协调机构后，省内也应尽快设立相应机构，使得中央层面与省级做好分工，促进协调系统的完整性。另外，在国家级层面建立异地就医协调组与专家组后，各省应听取其提出的政策建议，并做好相应的安排，配合好问题的解决与促进。

2.各省应积极对开展跨省异地就医即时结算工作的先进省份做好调研，建立浮动异地医保转化制度。我国各地经济发展水平差距很大，如果按相同的比例结算，医疗技术先进的省份出的资金多，转入的患者也多，医疗费用支出相对多；而医疗技术落后的省份则相反。不能忽略各省的经济发展水平，否则只会拖慢拖跨省异地就医即时结算的进程。只有健全浮动异地就医转化制度，完善异地转诊制度，才能把跨省异地就医即时结算推动起来。

3.各省各部门应做好联动机制。卫生部门应加强对参保人的医学知识普及宣传教育工作，从思想上引导群众的合理就医。人社部门应积极完善医保政策，从法律的角度上为患者异地就医做好基础工作。而财政部门也应出台相应的结算政策，做好财务票据的监督和管理工作。省内医疗机构更应严格执行各政策和规定，为山西省基本医疗保险异地就医即时结算工作做出积极努力。

4.进一步提升信息化管理能力。在建立和完善医保基金管理系统的基础上，加大资金投入，利用先进的网络技术手段，推动跨省异地就医即时结算项目。进一步完善医保异地就医身份核查制度，通过网络技术平台做好数据的传输及信息的交换。设立医疗机构查询系统，在给予医保经办机构查询基本信息的权限的基础上，给参保人员提供就医情况核实的便利。

参考文献：

[1] 王虎峰，元瑾.医保异地就医即时结算五大模式[J].中国医院院长，2014，（20）：67-69.