CT及MRI检查方法在腮腺混合瘤诊断中的应用价值
腮腺疾病多，腮腺肿瘤种类也繁多，临床病理分型复杂。腮腺肿瘤良性居多。临床上患者因腮腺肿块就诊，肿瘤性质单凭临床症状体征难以确诊。腮腺病变影像学检查方法较多，但特异性差。随着多排CT及高场强MRI的投入使用，腮腺肿块及周围结构显示清楚，对病变性质诊断也有很大提高。目前腮腺混合瘤CT及MRI检查方法的应用价值报导不多，现总结近几年来我院手术病理证实的腮腺混合瘤检查方法及体会。
1 资料与方法
1.1 临床资料 收集我院2010年2月至2013年10月共28例经临床手术，病理证实的腮腺多形性腺瘤资料。其中男16例，女12例，年龄28～73岁。左侧腮腺16例，右侧腮腺12例。主要临床表现为耳下无痛性包块，生长缓慢。病程可达数十年。肿块较硬，表面呈结节状，境界清楚，压痛不明显。患者在门诊就诊，行CT或MRI检查。
1.2 方法 CT检查采用GE 16层螺旋CT(lightspeed16 sys#CT 99-oco机型)扫描仪，平扫或平扫并增强扫描。层厚5mm，层间隔5mm，螺矩1.375：1，管电压120kV，管电流250mA。扫描后层厚减薄至1.0mm～1.25mm，后处理采用ADW 4.3工作站，方法包括多平面重组(MPR)。增强检查，造影剂为典海醇300(北京北陆公司生产)。高压注射器为德国密苏里XD-2001(missouri XD-2001)，对比剂经前臂浅静脉注入，速率为3.5ml/s，用量为80～100ml。动脉期20～25s,静脉期45～50s。
MRI检查为飞利浦Achieva3.0T X-series磁共振扫描仪。8通道或16通道头部线圈。患者取仰卧位，头先进扫描。主要扫描参数T1WI：TR/TE 179/9.2;T2WI TR：2504ms，TE：100ms，STIR-TSE：TR：4101ms，TI：1 8 0 m s ， T E ： 1 5 m s 。 D W I ：b=800，TR：1616ms，TE：45ms。FOV：230230mm。轴位 矩 阵 2 5 6 2 5 6 ， 冠 状 位 矩阵512512。层厚4mm，层距0.4mm，每个序列扫描24层。增强扫描常采用动态增强扫描。对 比 剂 为 钆 喷 酸 葡 胺 注 射 液Gd-DTPA(马根维显)，剂量为0.1ml/kg，使用液压高压注射器(EmpowerMR)，经外周浅静脉注入。
2 结 果
28例患者共检出29个病灶。27个患者为单侧发病，1个患者为两侧发病。右侧12个病灶，左侧17个病灶。12个患者行CT平扫并增强扫描，16个患者行MRI平扫并增强检查。其中4例患者既行CT检查又行MRI检查。病灶直径小者约1.2cm，大者3.9cm。
CT表现征象，肿块大小在1.2cm～3.9cm之间。肿块呈圆形或椭圆形，边界清楚。部分病灶边缘不甚规则，有浅分叶。平扫表现密度不均，CT值在0～110HU不等。病灶可见坏死，囊变及钙化表现(图1)。CT增强扫描，病灶实性部分呈轻度强化，境界清楚。囊变及坏死部分强化不明显。
MRI表现征象，T1WI序列，病灶表现为圆形或椭圆形稍低信号或等信号，囊变及坏死区呈低信号(图3)。T2WI并抑脂序列，病灶显示为稍高信号或混杂信号，囊变及坏死区呈高信号，钙化区为低信号(图4)。弥散加权DWI序列，病灶弥散受限，表现为高信号(图5)，ADC值1.26。MR增强扫描，病灶呈不规则强化，包膜完整，境界清楚。
3 讨 论
3.1 腮腺混合瘤(mixed tumorof parotid gland)是颌面部涎腺最常见的良性肿瘤之一，约占70%。腮腺混合瘤又名腮腺多形性腺瘤(pleomorphic adenoma)。混合瘤是一种含有腮腺组织、粘液和软骨样组织的腮腺肿瘤，故称混合瘤。肿块具有结缔组织包膜，可出血，液化，坏死，囊变，有时还可以见到钙化。其中的粘液和软骨样组织都是由腺组织蜕变而成的。肿瘤外层是一层很薄的包膜，是由腮腺组织受压后变形所形成，并非真性包膜。
临床上腮腺混合瘤可发生于任何年龄，男女发病率差别不明显。多为单侧，也可双侧发病。表现为耳下区韧性肿块，表面呈结节状，边界清，有移动，无压痛，一般无明显自觉症状，肿瘤生长缓慢，病程可达数十年之久。
腮腺混合瘤治疗主要以手术切除为主，确诊靠术后病理检查。术前一般不主张做切取活检或穿刺吸取活检，因为易导致肿瘤扩散或种植。
X线和B超也常用来腮腺肿块的检查。X线平片可显示腮腺区肿块影，X线腮腺导管造影可显示导管受压，变形或导管扩张。B超对腮腺混合瘤检出很有帮助，混合瘤常表现均匀实性低回声，实性回声中有细小蜂窝样结构或表现为无回声区。而近年来腮腺病变的检查主要由多层CT及MRI检查完成。由于CT具有良好的密度分辨力且CT检查对肿瘤的定位十分有益，可确定肿瘤的部位以及与周围组织，包括重要血管之间的关系，故而腮腺混合瘤在腮腺组织中可以形成良好的密度对比。腮腺区肿瘤CT检查多选择平扫加增强扫描。CT平扫表现为：腮腺内可见圆形或卵圆形肿块，等密度或稍低密度，边界清晰，可以见到浅分叶。当肿瘤囊变或坏死时，肿瘤中心密度减低。增强扫描，肿块常轻度强化，强化程度高于正常腮腺组织。腮腺混合瘤可以恶变，恶变后肿瘤常呈侵润生长，形态不规则，边际不清楚，颈部淋巴结肿大。多排CT的应用，对腮腺肿瘤可行动态薄层扫描然后行多层面重建(MPR)，对肿瘤的内部结构及周围关系显示更佳。
由于腮腺混合瘤构成成分复杂，而MRI多序列成像具有良好的软组织分辨力，故而高场MR对客观反映腮腺混合瘤的细微组织结构具有独到优势。MRI平扫，T1WI序列混合瘤表现为等信号或稍低信号，T2WI序列病变多呈高信号，周边常可见低信号包膜影，且包膜完整。T2WI信号增高且信号不均对混合瘤诊断有帮助。DWI序列，病灶表现为弥散受限的稍高信号。增强扫描，病灶多轻度强化，瘤体境界清楚。囊变及坏死区，病灶不强化。有学者认为MRI可以直接显示面神经主干在腮腺内走行情况，对混合瘤与面神经间关系显示准确。
3.2 鉴别诊断 依据临床上无痛性耳前肿块和腮腺混合瘤病理特点，CT及MRI对腮腺混合瘤检查影像学表现具有相对特征性且扫描图像佳，对腮腺混合瘤同腮腺淋巴瘤，基底细胞腺瘤，肌上皮瘤及恶性的粘液表皮样癌等恶性肿瘤相鉴别有极大的帮助。