浅谈公立医院应收帐款管理

浅谈公立医院应收帐款管理 随着基本医疗保障制度在段时间内实行了全面覆盖，9亿多农民进入了看病报销族，医保全面覆盖大大解决了农民看病难的问题，也在一定程度上缓解了农民因病返贫的现象，医保的全面覆盖使得医院门诊量、住院量激增，这些给医院带来了收入的同时，也带来了另一个无法回避的问题应收帐款的问题，应收帐款如果得不到及时回收将直接影响医院的正常运转，并带来会计信息失真的情况，影响院报表使用者的正确决断，从而给医院的继续壮大发展带来风险和不确定性，如何控制这一风险，成为一个公立医院都无法回避的问题。

一、公立医院应收账款的特征及其管理难点

公立医院应收和预付款项的定义是指医院在开展业务活动和其他活动过程中形成的各种债权，包括财政应返还额度、应收在院病人医疗款、应收医疗款、其他应收款和预付帐款等。

（一）公立医院应收帐款的特征

1.医保基金占公立医院应收帐款比率越来越大。近年来，政府为解决群众看病难看病贵的问题采取了加强基层服务能力、提高医保报销比率、推进分级诊疗服务的措施，这些举措都和医保的推进紧密相连，现阶段医院医疗收入中大约70%左右都来自于医保基金，医保资金如若得不到及时回收将直接影响医院的正常运做。

2.总额预算制的实行给公立医院带来了新的挑战。部分地方开始实行总额预算制度，把医保基金的不足推给医院，采取结余奖励、超支不补的方法，这些种种就倒逼医院推进相应的改革措施，医院必须需要转变观念，把要我控费变成我要控费。

（二）管理难点

1.公立医院应收账款形成的特殊性。公立医院应收帐款的发生主要是由三部分组成，一是病人出院欠费不结帐、二是应收医保款得不到及时回收、三是个人和其他单位欠款组成，其中，前两部分在应收帐款中占了主要部分，病人欠费逃款原因主要还是觉得看病贵了，付不起钱，这不排除一部分是病人自身素质问题，但是也还有部分和医生开超出医保报销范围的医药、检查单有关。作为医生，应时刻为病人着想，千方百计为病人解除痛苦，救死负伤，遇到经济困难患者也应把救人放第一位，这种情况下，如果科室管理不到位，往往就会出现病人逃款的现象，部分患者由于入院用假信息、假资料，有的甚至是无名氏，再加上现在有的医院病人逃款和科室效益并不挂钩，使得对这部分逃款病人无人管、无人问，这部分资金就成了坏帐，如果的不到及时清理，就会越滚越大，造成医院财务资金短缺、影响医院的资金运转。

2.医保资金回收的不确定性。虽然现在大部分住院病人实行了医保，并不代表着医保资金可以肆意使用，比如打架斗殴和医疗美容以及没有参保人员的费用都不予报销，医保机构对公立医院参保病人的目录外药品使用率、药占比、次均费用、住院率、平均住院率都进行严格监控，如果超出指标比率，按照当地城镇职工医疗保险中心的规定和考核办法结算医疗费用时，违反相关规定的参保人员医疗费用将给予扣除，不予补偿，这部分资金也形成了医院的坏帐，随着新兴农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗试点的深入开展，这一数字还将继续扩大。

3.其他应收帐款清理困难。随着医院规模的扩大，很多陈年旧帐越积越多，公立医院会计核算人员一般只记帐，不催帐，对于帐务处理能够作到规范记帐，但是对于往来帐款的催缴、清理工作缺乏处理和监管。随着帐龄的加大，这部分滚存下来的其他应收帐款的清理就会越来越困难。

二、公立医院应收帐款管理的现状及存在的问题

（一）缺乏科学有效的管理机制

住院病人的医疗费用产生于临床科室，病人欠费也产生在临床科室，临床医护人员在医疗费用的控制和产生的过程中起着决定性的作用。有的医生为了不超过医保支付的上限会引导病人使用医保报销范围之外的自付药品，而这部分药品成本将转嫁的患者身上，增加了病人的负担，与国家医改目的相违背，有的科室住院患者的平均住院医药费较高，超出了政策规定的次均费用的标准，为了降低科室次均费用，医护人员会引导病人多次办理出入院手续，拉低了科室的次均费用，从而避免医院的处罚，象这些欺上瞒下的做法，只是提高了科室的收入，增长了医护人员的经济利益。却并没有给广大患者带来实惠，相反还给病人逃款欠费埋下了隐患。

各临床科室对于病人欠费逃款缺乏有效的防范和控制措施。对于病人记帐、欠费、追缴方面没有制定合理规范的管理制度，医院方面也缺乏正规有效的惩处措施和文责机制，这使得病人欠费逃款方面的漏洞越来越大。对于欠费病人款项的追缴也缺乏相应的应对措施，没有专人去负责这项工作，对于欠费的款项没有有效的方法进行追缴，所以这部分坏帐只能留存医院的帐上，虚增医院的流动资产。

（二）过度医疗增加了医院应收帐款回收的风险

由于经济利益的驱使，部分医疗人员为了追求经济利益，开大处方，产生过度医疗，这部分医疗人员的行为也在社会上产生了恶劣影响，从而影响了整个医疗部门的形象，患者一般对医疗知识了解甚少，出了问题一律是医院的责任，患者转院继续看病的钱全找医院要，医院为了避免负面影响往往先垫付了事，这样会导致社会对医院的不信任感加强，也会使得相关的应收款项越来越大。

（三）滚存旧帐无人清理

其他应收款项方面，由于财务部门只负责记帐，并沒有专人对这部分费用进行追缴，使得这一部分的滚存资金越来越大，有的应收款甚至存在二十年以上的坏帐也无人负责，这部分款项早就应该冲销坏帐准备，但是由于管理人员怕承担责任，这部分款项长期挂在医院帐上，需增医院的资产。

（四）医保回款时期的不确定性

随着医疗保险制度的改革不斷深入扩大，全民医保逐步实施，医保病人越来越多，医疗收入中医保费用所占比率越来越大，医保机构返还给医院的医保欠款最快也需要两个月，有的甚至能拖延一年甚至两年，这种情况占用了医院的大量资金，早成了机会成本的流失。

三、影响公立医院管理的因素分析

（一）控制机制

一方面药厂和药贩为了把新贵药品打入医院，往往给医生按照药品价格比例的回扣，二是由于医院要面对日益激烈的竞争环境，往往把绩效考核与医生的收入挂钩，在这些利益的驱使下，就滋生了大处方、过度医疗、滥开检查单的现象，而新贵药品和过度医疗往往医保基金不予报销，这就大大增加了医保回款的风险性。医疗纠纷的产生往往归根与医生的大处方，严格控制医生开大处方、控制过度医疗已经是应收帐款管理方面需要克服的一个重要环节。控制大处方和过度医疗工作如果实施到位，将降低由于违反相关规定而被医保部门扣除医保费用的风险，也会大大减轻患者的负担，从而降低医保回款和病人逃款的风险性。

（二）追缴方式

对于其他应收款如果没有专人负责、专人追缴就容易形成成年旧帐，和医院形成应收款关系的人员人多面广，很多不是医疗部门的人员，当业务处理完成后并不会积极地去缴清和医院的往来帐款，再加上医院缺少相应的应对机制，这部分帐就会形成坏帐，如果得不到追缴和清理，这部分资金会越来越大，随着时间的推移，追缴会越来越困难，还会虚增医院的资产。追缴工作专人负责，责任到人，按照帐龄划分追缴时间和期限，及时清理医院的滚存旧帐，保证医院应收帐款的及时回收。

（三）纠纷管理方式

医院应收款中医疗纠纷欠费占了很大一部分比例，为了不影响医院的正常秩序，往往存在着病人一闹就给钱的现象，这助长了部分病人的嚣张气焰，有的甚至发展到了人在家快死了还要往医院抬，因为人人都知道医院怕闹，一闹就给钱，这会在社会中产生恶劣的影响，管理层如果管控不到位，会助长医闹的气焰，也会严重挫伤医疗工作者的积极性。如果医院能对医闹行为制定一套完善、系统的医疗纠纷预警机制，对可能出现的医闹行为及时发现、将医闹行为遏制在萌芽时期，使得医疗纠纷造成的财务风险降至最低。

（四）领导层重视程度

领导层一般都是临床医疗人员，对财务制度了解不够，对于应收帐款不能及时回收所造成的影响和后果认识不足，对于应收帐款追缴不积极，而再遇到需要投入大量资金的设备购置或基建建设则会由于资金不足而需要举债购置，形成了本不需要承担的利息费用和债务负担。产生很多的机会成本。医院制定的制度再完善也需要有领导者的支持和重视，否则也只是纸上谈兵，领导层应对涉及应收帐款的各个科室、部门进行协调，监督有关部门和人员各司其职、各负其责，防范应收帐款回款不利的风险。

四、改善公立医院应收帐款管理的对策

第一，尝试将医生的绩效考核考核与医生的收入割离，尝试将医生的工作量和成本机制想结合的方式作为医生绩效考核标准。虽然说医者仁心，但是医生不是圣人，在利益的驱使下，只靠道德规范和手下留情来约束医生是不大可行的，只有用经济因素作为制约，用更严厉的监管和处罚措施作为保障，发现损害患者权益的事情，还要追究相关医生的责任，从源头上堵住漏洞，才可能将应收帐款的风险降到最低。

第二，设置最高欠款限额。各个医疗科室可以自行设定一个最高欠款限额，在此限制范围之内的费用可以顺利记帐，不影响患者当天的治疗，主管床位的护士对病人进行催缴的工作也要跟上。如果再不交纳医药费用，超过此签定范围的金额将不再允许记帐，

第三，加强与医保机构的沟通，尽量做到垫付款项下月到账。随着应收医保款在医疗收入中所占比率越来越大，这部分金额如果得不到及时回收将直接影响医院的正常经营运做，这就需要医院医保部门和财务部门及时与医保机构进行帐目核对，回款的资金要及时冲减应收款项，对于不予回款的原因要了解清楚并及时上报院领导、然后进行相应的处理。

第四，医院要按时组织各个有关科室学习医保部门的文件，及时了解关于医保方面的最新文件精神，提高医生的责任心，让医生了解学习最新的医保文件，对参保人员的目录外药品使用率、药占比、次均费用、住院率、平均住院率标准都有着详细了解，并把学习到的文件精神运用到实际工作中去。

第五，实行医疗纠纷预警机制。发现医疗纠纷隐患要及时上报给护士长、科主任、医务处以及分管领导。及时发现问题，及时解决，尽量把医疗纠纷消灭在萌芽时期。如果医疗纠纷确实无法避免，医院当事科室、办公室、保卫科、信息科、后勤部门等相关科室应该分工明确，各履其责，维持正常的医疗秩序，遇到医闹严重可与公安部门联系，事态控制以后走相关司法程序，杜绝出现病人闹事就给钱的现象，也给社会上想挑起医闹事端从而谋取好处的人以震慑作用，逐步消除人民群众对医院的不信任感，恢复广大医护人员的工作积极性。

五、结论

随着医保投入加大，住院病人和诊疗病人越来越多，医院也急切需要发展壮大，医院的发展迫切需要资金的支持，加强应收帐款的管理，使医院资金可以及时回收，规避财务风险，降低经营风险，促进医院的可持续发展。