现行医疗保险制度下医保个人账户管理探究

[提要] 医保个人账户自建立以来备受争议，取消抑或完善个人账户制度在当前学术界成为争议焦点，归其原因是在个人账户使用和管理上存在许多问题。本文通过对现行医保制度下个人账户使用情况进行分析，探究现行职工医疗保险个人账户存在的具体问题，然后在职工医疗保险个人账户的支付范围和服务管理方面，提出完善职工个人账户管理的措施。

关键词：探究；医疗保险；个人账户；管理

中图分类号：F840.684 文献标识码：A

收录日期：2015年6月1日

我国城镇基本医疗保险制度采用的是社会统筹和个人账户相结合的“统账结合”模式。统筹基金的建立，解决了企业负担不均的问题；医保个人账户的建立，明确了个人在医疗保险中的责任。医保个人账户运行10多年来有成效，但也存在不少问题。笔者结合人社部近几年的调查情况，旨在对管理好个人账户，促进基本医疗保险制度可持续发展作出探究。

一、我国现行医疗保险个人账户运行情况

现行的医疗保险制度在设计时设想个人账户的作用主要有两个：第一，具有控制医疗费用的作用。个人账户归个人所有，增强了个人医疗费用节约意识，强化医疗消费行为的自我约束，提高了个人责任感。当人们在看病的时候，对可用可不用的药品和不必要使用的诊疗项目，尽可能地避免使用，减少医疗消费；第二，有利于医疗保险资金的积累。由于人在年轻时医疗费的支出较少，个人账户的医疗资金便积累下来等到老年需要花费较多的资金时就有足够资金。另外，由于医疗保险个人账户的资金具有一定的强制性，并且只能用于医疗消费，所以其积累作用应该是好于个人储蓄的。但是，从实际的运行状况来看，医疗保险的个人账户并没有完全发挥出这两个作用。

一边是人们看病自付费用节节攀升，统筹基金快不够用了；一边是巨额资金在个人账户上“沉睡”――人社部2013年度统计公报显示，城镇职工医保个人账户积累资金达3，323亿元。该数字在2014年度突破4，000亿元。正是这样的“两难”局面，促动了全国各地城镇职工医保个人账户改革在2015年伊始陆续启动。

二、医疗保险个人账户运行中存在的问题

（一）医保个人账户资金所有权主体定位模糊。这笔资金既是医疗保险费，也是个人工资的一部分，即使是企业缴纳的部分，那也是职工本人劳动力成本的一部分，人们一般理解为“这是我自己的钱”。1998年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》明确规定：“个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承”。但同时指出：“基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成”，“不得相互挤占”。个人账户的钱是自己的也是医保的一部分，而且只能单独使用。这样所有权模糊、功能定位不清的设计自其诞生之初，就引起了争议。

（二）医保个人账户运行机制背离风险共济初衷。从世界范围来看，医疗保险引入个人账户的国家很少，在社会保险领域仅有我国和新加坡。个人账户的设计理念主要强调个人对自身健康的责任以及就医选择权，同时建立个人医疗资金积累机制，目的在于引入市场机制，让参保人自发节约医保金，减少滥用和超支。“但现行个人账户的资金是以保险的名义收取的，而保险是一个风险分担的机制。如果个人账户不具有风险分担机制，只能专款专用，不能共济使用，无法实现风险共济的作用，那么缴费越多，保费资源浪费越严重。

尽管个人账户绝对数在不断增大，但是由于无法在医保“大盘子”里共济使用，人均支付能力不强，即使参保人将其积累到退休，相对于不断攀升的医药费用来说，仍然是杯水车薪，无法有效减轻参保人因疾病带来的经济风险。有研究显示，个账设计制约了低收入人群的医疗需求，造成不同程度的医疗不公平。且由于个账挤占统筹基金，造成统筹基金余额不足，统筹基金支付能力下降，影响居民医保待遇水平的提高。

（三）沉淀资金缩水，监管乏力，形成“套现”利益链。据全国人大常委会分组审议会议透露，社会保险基金贬值严重，年均收益率仅为2.2%，低于银行一年期存款利率。与此同时，政府对个人账户监管乏力。不少人用医保卡购物甚至套现，出现了专门从事倒卖药品的“黄牛”，形成了医保卡套现利益链。定点药店购药存在一定的不规范行为。由于医保个人账户的使用范围窄和个人账户大量余额的积累助长了定点药店的不规范行为。

三、完善我国医疗保险个人账户管理的对策

要在现行的医疗保险制度前提下，完善我国的医疗保险个人账户，发挥医疗保险个人账户的作用，需要对医疗保险个人账户的使用以及其他方面进行改革。

（一）平衡个人账户积累和互济两大功能，改造成家庭账户。职工医保实行的是现收现付制，退休职工不用缴费，实际上是一种代际补偿制度，即年轻一代缴的保费补偿老年一代的费用，形成制度的“隐性债务”。如果改造成家庭账户，将政府责任与家庭责任结合起来，则更符合中国特有的家庭收入代际转移需求。

延展个人账户的 “家庭统筹”功能，体现家庭互济性。考虑到家庭成员内部年龄结构以及身体状况的差异性，应当允许个人账户资金结余达到和超过一定数额后，在家庭直系亲属中转移支付，这等于是在社会统筹之前先期进行家庭统筹，既可提高家庭成员抵御疾病风险的能力，又减轻了社会统筹的支付压力。从更大意义上看，它从纵横两个方面提升了个人账户的互济性和使用效率，有利于个人账户制度的深化改革。

（二）取消退休人员的医疗保险个人账户。笔者建议取消退休人员的医疗保险个人账户，医疗费用由统筹基金或政府补助。退休人员门诊、小病的费用由社会统筹基金按每人一定的费用直接划给社区卫生服务机构，并由社区卫生服务机构提供门诊服务和老年护理。而住院和大病方面的费用，仍由统筹基金给付。政府应对该支出给予一定比例的补贴。这样做的原因是：退休人员个人并不缴费，医疗保险个人账户中的经费全是由统筹基金划入；而大多数的老年人年老体弱，平均医疗费用较高，医疗保险个人账户经常入不敷出，个人负担重。

（三）扩大个人账户支付范围。个人账户累计超过一定数额的参保人，允许其用个人账户往年资金抵冲住院费用中的自付医疗费用，包括起付线、住院挂号费、床位费、空调费、取暖费等诊疗项目和辅助性诊疗费用的支付，减轻个人医疗负担，提升个人账户的结付功能。用于健康管理和疾病预防。回应世界卫生组织倡导的从疾病治疗向健康管理转变的卫生理念，个人账户的使用功能有必要逐步从疾病治疗向健康保险过渡。具体到操作层面，应当允许个人账户用于支付健康教育、健康保健、疾病预防、心理健康咨询等费用；允许参保人员在往年结余资金中按一定比例提取用于购买健身卡、戒烟药和预防接种疫苗等；允许个人账户用于定点医疗机构的健康体检费用或补充体检费用。这既有利于从源头上减少疾病的发生，减轻医疗保险基金负担，也有助于从根本上节约医疗费用，让个人账户成为健康管理和疾病预防的支付宝。

（四）发挥医疗保险经办机构的监督管理作用。医疗保险经办机构的监督能够有效地遏制个人账户的违规刷卡、套现。规范使用个人账户需要加强医疗保险经办机构的监督管理，具体体现在以下三个方面：第一，医疗保险经办机构要加强对医保个人账户支出范围的管理和监督，对不符合支出范围要求的项目不得纳入个人账户基金支付；第二，医疗保险定点服务机构要做好信息系统维护工作，并将个人账户支出信息及时上传各地医疗保险经办机构；第三，医疗保险经办机构应当加强对定点药店费用的审核。定点药店有义务提供与费用审核相关的资料及账目清单。

综上所述，医保个人账户并没有实现最初设计的控制医疗费用和积累医疗资金的初衷。个人账户改革不可“一刀切”，应针对居民个人、家庭需求逐步改为如何盘活个人账户资金，把大量沉淀资金用起来，成为医保管理部门亟须解决的问题。

主要参考文献：

[1]傅鸿翔.职工医保个人账户政策分析与建议[J].中国医疗保险，2012.8.

[2]李建文.城镇职工医保个人账户应保留还是取消[J].宏观经济研究，2014.4.