探究荷兰医疗保险制度对我国医疗保险改革与发展的启示

1 国内外研究现状

我国目前广泛存在的看病难看病贵现象已经成为了国内社会的焦点话题，同时随着我国人口老龄化的加重，养老保险与医疗保险的双重压力下，使得我国政府在财政方面压力愈显巨大。本文着重分析荷兰医保体制的改革过程，从荷兰健康保险的特征和经验来说明怎样提高我国医疗保险的发展。国外学者对于医疗保险的研究主要集中在分析医疗卫生服务特征和信息不对称导致的市场失灵现象。因为市场无法自动调节进而引出政府干预的重要性。Feldstein M(2010)对于医疗健康问题都给予了额足够的关注，他们指出医疗系统自身的缺陷导致了其在社会运行上的不足。Arrow Kenneth J(2010)分析了合作医疗保险系统的运行框架，从供给和需求角度对医疗保险体系进行了说明。Wilson，EA(2011)从家庭生活质量角度说明了医疗保险制度法制化的重要性。

中国学者在借鉴西方学者研究的基础上，从本国实际出发，对医疗保险进行了深刻的研究与探讨。曹佩琪、谷晨(2012) 撰文指出中国自2007 年开展城镇居民基本医疗保险试点工作以来取得了突破性的进展，但也出现了制度受益低的现象。赵绍阳(2013)着重研究医疗保险对健康的影响，说明了强制医保下保险人群和无保险人群健康程度的不同，进而证明了保险能促进健康的结论。柏雪(2014)、王东进(2014)都不同程度地说明了我国医疗保险体制构建的障碍以及未来来发展的方向。

2 荷兰医疗保险系统的发展过程

在中世纪晚期，荷兰建立了不一样保险体系，主要是通过工会系统运作模式，该系统中的会员通过缴纳费用建立保险基金池，从而支付医疗费用。由于同业工会系统的结束，此模式逐渐消失。随着工业化进程的发展，19 世纪末该模式蔓延到世界范围。由于荷兰固有的自由传统使得政府的干预变得很困难，20 世纪政府在社会问题的参与度才逐渐扩大。1913 年《疾病法案》的通过标志着医疗保险的基金模式的结束，此法案也有他的缺点，当时只覆盖因病不能工作而发放的救济金不能够覆盖全部的医疗保险费用。因此在1941 年之前，荷兰居民购买保险依旧采取自愿模式，强制保险系统并未顺利展开。

1941 年，在德国的占领下，迫于政治压力的威胁，荷兰通过了基金法令，实施了强制基金保险体系，以收入为基础，由雇主和雇员共同承担。1941-1964 年强制保险系统得到了进一步的发展，不仅服务的覆盖面得到了扩大，还包含了一些没有被雇佣的人群，但内容上仍然是混乱的。1964 年10 月荷兰通过了新的基金法案，该法案在原有雏形上增加了三种保险，包括个人健康保险，强制保险和自愿健康保险。同样的参与保险制度的品种也和收入有关，是一种可以资助选择疾病基金的模式。随后20 世纪90年代期间，荷兰保险制度有了很小微妙的改变，如在保费中引入与工资无关的象征费用。2003 年政府动员大会上过半数会员同意建立强制性健康保险的新法案，自此荷兰医疗保险的改革目标从建立覆盖全面的医疗保险体系到提供高质量、控制医疗保险费用的新形式。但因为保险方、医生和企业雇主等各方面的原因，该制度并未正式启用。终于到2006 年1 月，法案才得以实施，新法案的建立设立了两大目标：一是公共目标，即为所有人提供负担得起的卫生服务;二是私立目标，专门有私立部门运作。同时新法案要求荷兰的所有居民都要按照要求在私立的保险公司购买基本保险，并且保险公司没有拒绝任何来投保居民的权利及居民有权利和任何一个私人保险机构签订合约。

3 荷兰医疗保险系统现状

2006 年荷兰医疗保险体系发生了变动。变动后保险方有法律义务接受所有申请者，政府会尽力帮助有困难的员工。变动的过程中，荷兰的医疗保险系统造成了以下影响：首先，患者更加自由民主，地位有所改善;其次，改革重新调整了保险提供方和保险方支架的关系;最后，荷兰的医保改革主要是针对质量的提高而非成本的降低。

荷兰健康保险基本服务包括以下几个方面，第一，降低税收，让收入低的公民也有能力购买保险;第二，限制所有人必须投健康保险，违反规定者会有罚款，罚款数额远远不止投保金额;第三，保险方有义务接受所有的申请人，没有拒绝高风险投保人的权利;第四，未成年(18 岁以下)可以免费参保。

2006 年以后荷兰医疗保险大致有如下内容：一是所有个体需缴纳税收，税收被用于风险均等化基金，随之根据不同风险均等分配;二是由保险方设定象征性的费用征询，保险人直接将保险费交给保方。象征性费用的存在对居民造成深远影响，保险制度的改革，高低收入人群的费用问题合理解决。

4 荷兰医疗保险体系的特点

4.1 公共和私人筹资共存

由上文的分析我们知道，荷兰64%的人口有至少一种国家级别的保险基金;36%的人口接受私人医疗保险。两种形式的医保模式，使得荷兰医疗保险具有管理型市场竞争的特点，政府运用保险基金系统进行宏观调控，私人保险公司靠竞争占领市场。

4.2 私人提供的服务占主导地位

荷兰自发组织卫生保健系统完善，1941 年颁布的《医疗保险基本法律》确立了荷兰健康保障体制。同时，政府对于费用的支出也加强了控制，但是并没有对保险业和未来保障提供方进行控制，多数的保险公司都是有私人企业构成的;未来保健系统的提供也不是集中的。

4.3 公共限制与风险均等

荷兰政府定义了公共限制这一概念，即保险方必须无条件的接受申请者申请保险，不可以因为保险申请者的身体状况，风险程度及其他一切原因拒绝投保者的保险。这一规定在一定程度上保障了居民的权利，同时也减少了道德风险的发生。同时将保险费用与收入相挂钩的举措也使得高收入人群负担更多的健康保险费用，而由于不同的风险人群支付的保险费用不同，其风险分布也不均衡。因此荷兰运用风险均等化来控制保险稳定。

5 荷兰与中国医保体系的比较

5.1 荷兰与我国在医疗制度的差距

在我国，三大保险制度相互依存，相互独立。由于我国的城乡二元结构的特性，我国的城市居民可以根据自己户籍所在的城市有选择性的参加是否申请健康保险。而农村的劳动力在城市就业的多数是年轻人，在农村留守的参保人员多数都以儿童和老人为主。这种结构不合理，导致的风险差距，使得不同基金池间差距相对较大。2006 年前荷兰的医疗保健体制未发生变化，公立保险和私立保险相互存在。私立保险可以自由的设定保险费用，因此就将低收入和高风险人群所要缴纳的保险费用提高，甚至拒绝高风险的投保人。但自2006 年改革之后，国家强制私立保险必须无条件接受任何人的投保申请，同时政府对低收入人群进行补贴，同时不同保险方案的问题通过风险均等化基金池进行调节，来促进医疗公平有序进行。

5.2 商业保险机构参与度

2009 年到2011 年，我国医改工作主要是整合基础医疗保障资源，委托具有能力的医疗机构进行医疗保障服务。荷兰则是自由竞争。

5.3 医保第三方

我国医疗资源主要都在公立医院中聚集，医院与保险机构签约的限制导致监督并不能完全到位。而荷兰，保险公司和卫生服务的签约规定被替代，这就吸引了更多的人，参保公司也有动力做更细致、更全面的卫生服务购买。通过荷兰的经验，我国应该在激励社会成本，打造资本办医，打破医疗微商资源垄断，建立公平合理的竞争机制。

6 提升我国医疗保险水平的建议

6.1 消除制度差距实现风险均等化

从荷兰的经验来看，想要实现公平的覆盖全民的医疗保险制度，就必须在保险方案间进行调整。设定不同方案，对比分析，做到0拒绝。不同方案针对不同人群，利用风险均分化的制度，降低风险。同时根据我国的国情，探索建立风险调节机制。

6.2 连接健康保险与私人医保机构

荷兰模式最成功的特点在于他的竞争管理模式。在荷兰的医疗保险体系汇总，存在两方面的竞争管理，第一方面体现在保险公司在制定不同的保险方案供消费者选择上，竞争关系保持平衡状态，在参保人可以自主的做决定，自由地选择保险方案时，最终剩下的总会是最优秀的保险方案。第二方面，参考人可以选择不同的机构进行投保，并且，机构没有权利拒绝参保人的投保。借鉴荷兰改革经验，私人保险公司与医疗保险可以相互融合，但政府要做好信息透明与公开及监管工作。

6.3 制约和监督有待加强

从荷兰的医改经验可以看出，通过激励社会独立资本办医，破坏医疗行业的资源垄断，通过竞争机制的建立和拓展，达到医保第三方对卫生服务提供机构的监督和制约的目的。