以临床路径管理为基础的医疗服务管理绩效评价
[摘要] 目的 探讨以临床路径管理为基础评价医疗服务质量的绩效指标及权重，构建绩效评价体系。 方法 通过文献检索初步确定以临床路径管理为基础的绩效评价指标，制订问卷咨询专家，通过三轮咨询和修改，完善评价指标及权重。对河北北方学院附属第一医院（以下简称“我院”）胆囊结石腹腔镜胆囊切除术、慢性鼻-鼻窦炎、2型糖尿病的临床路径医疗服务管理绩效进行评价。 结果 绩效评价量表最终由7个一级指标和30个二级指标构成。通过该绩效评价系统进行测试，发现我院2型糖尿病临床路径的各项指标缺陷率均最低，其次是胆囊结石腹腔镜胆囊切除术，慢性鼻-鼻窦炎各项绩效评价最差。 结论 以临床路径管理为基础的医疗服务管理绩效评价系统应能正确评价临床路径的效果，并对其管理工作发挥导向作用。
[关键词] 临床路径管理；医疗服务；绩效评价
[Abstract] Objective To investigate the performance index and weight of the clinical pathway implementation based on function evaluating medical quality of service， establish the performance evaluation system. Methods Through literature search identified performance evaluation index based on clinical pathway management， developed questionnaire consulting experts， through 3 times of consultation and modify， improvesd the evaluation index and weight. The medical service management performance on clinical patyway of gallstone undergoing laparoscopic cholecystectomy， chronic rhinosinusitis， type 2 diabetes in the First Affiliated Hospital of Hebei North University （"our hospital" for short） were evaluated. Results The performance evaluation table was constituted of 7 first level indexes and 30 two levels indexes. By testing the system performance evaluation， it showed that the defects rate of indicators in clinical pathway of type 2 diabetes in our hospital was the lowest， followed was laparoscopic cholecystectomy for gallbladder stones， the performance evaluation of chronic sinusitis was the worst. Conclusion The medical service management performance evaluation system based on clinical pathway should be able to correctly evaluate the effect of clinical pathway， and play the guiding role of the management work.
[Key words] Clinical pathway management； Medical service； Performance evaluation
1 资料与方法
1.1 文献研究
检索并查阅国内外与临床路径管理相关的医疗绩效评价研究文献。
由10名测评人员应用绩效评价体系测试各病种的实际得分，以1000分为总分，采用加权综合评分法计算分数，得分越高越好，得分越低则该项指标还需改进，计算缺陷率。缺陷率（%）=[（标准分-实际平均分）/标准分]×100%。
2 结果
2.1 绩效评价指标体系的建立
绩效评价量表最终由7个一级指标和30个二级指标构成，评价指标及权重如下：①组织领导作用（0.1175）：临床路径组织体系、职责、领导力的塑造、运作程序、工作保障、沟通协调；②战略规划（0.0838）：临床路径工作战略目标、规划的可行性论证、规划的动态性调整；③以患者及市场为中心（0.0838）：趋势分析、医疗机构运作环境分析、患者需求分析和判断；④测量、分析和知识管理（0.0875）：开发信息分析与运用、文件开发与设计、临床路径优化、反馈工作信息的应用；⑤人力资源开发（0.0887）：员工的参与、培训与教育、鼓励与自我提升、利益保障、对临床路径的态度；⑥过程管理（0.0887）：实施路径的科室的条件、科室协调、关键流程及环节、实施流程的保证、过程信息的收集和反馈；⑦经营结果（0.4500）：患者利益、医院开发、政府反应、社会反应。
2.2 3个病种临床路径的绩效得分及评价
2.2.2 3个病种指标缺陷 胆囊结石腹腔镜胆囊切除术与慢性鼻-鼻窦炎的薄弱环节均为组织领导作用及经营结果，可见是因组织领导作用、人力资源开发等方面的工作未做好导致经营结果较低。而2型糖尿病以组织领导作用、测量分析及知识管理和人力资源开发为主要缺陷。见表1。
3 讨论
临床路径是20世纪80年代美国医疗机构用来控制日益增长的医疗费用及保证医疗服务质量的一种成功手段。临床路径具有缩短住院时间、减少资源浪费、降低患者住院费用、提高临床医疗服务质量和减少患者并发症等诸多优点[4]。临床路径针对某疾病建立标准化治疗模式和程序，规范整个医疗行为，使患者得到优质服务[5]。临床路径是在患者疾病的发生、发展和转归过程中给予患者规范化检查、诊疗的管理模式，即根据某疾病的特点制订某一类疾病的患者住院期间的临床诊疗路线，其实施的优劣影响到医护人员和患者的关系，同时也是促进患者恢复健康的重要环节。临床路径管理能够有效提升医护工作人员的工作热情和责任感，要求医护人员每天对患者病情进行评估，对治疗措施进行效果分析，在病情变化时能够及时发现并进行相应的处理。通过固定的路径管理模式能够将工作进行程序化和标准化，培养了医护人员的工作主动性，进行有计划、预见性的医护工作，快速达到预期的工作目标[6-7]。同时，临床路径也增加了患者及家属在诊疗过程中的配合和参与度，有助于改善医患关系。
目前，我国临床路径尚处于初级发展阶段，基于临床路径的医疗服务管理绩效评价工作恰逢其时[8]。临床路径的最终目的是减少医疗费用，合理运用医疗资源[9-10]，因此，应对临床路径的循环进行科学有效的评价。该评价体系应该涵盖临床路径中涉及到的一切关键要素，且应针对当前我国临床工作的起步阶段[11]，不能照搬发达国家成熟发展时期的评价标准。我院建立的绩效评价系统是完全基于临床路径管理而建立的，不但包括临床路径的所有关键要素，还符合我院实际，对临床路径管理的评价是中肯的。
我院建立的评价指标包括组织领导作用，战略规划，以患者及市场为中心，测量、分析和知识管理，人力资源开发，过程管理及经营结果几个部分，均具有明确的针对性。组织领导作用，战略规划及以患者、市场为中心针对临床路径工作的领导部分，主要强调卫生及医院部门领导应关注医院的长期发展战略决策，关注患者等，担起确立医院发展方向的责任，把握发展机遇。测量、分析和知识管理，是连接领导与结果部分的重要测评指标。人力资源开发，过程管理及经营结果共同构成了结果部分，评价临床路径实施的具体效果。上述指标既反映了政策重要性，又反映医疗质量的重要问题，且与医疗服务直接相关，符合临床路径评价指标的筛选标准。建立该评价体系后，我院对胆囊结石腹腔镜胆囊切除术、慢性鼻-鼻窦炎、2型糖尿病的临床路径的医疗服务管理绩效进行评价。结果发现，我院2型糖尿病临床路径的各项指标缺陷率均最低，其次是胆囊结石腹腔镜胆囊切除术，慢性鼻-鼻窦炎各项绩效评价最差。
本研究3个病种工作主要缺陷缓解主要为组织领导。组织领导包括组织职责、组织工作保障、组织沟通协调、组织领导力塑造等众多方面，而大多医院已建立临床路径领导小组、开发小组、实施小组及评价小组等。3个病种缺陷率分别为36.5%、38.3%、32.6%，而组织领导最大缺陷体现在临床路径组织工作保障及组织沟通协调2个方面。因此必须加强上述工作，充分发挥临床路径小组的职责，对此应从以下方面改善工作：①临床路径小组成立不能代表其职责充分发挥，所以必须给予提供足够的办公场所和运作经费，维持工作可持续性；②加强沟通，消除分歧，明确职责，并以完善的制度进行约束；③临床路径小组应结合医院整体发展制订对应的工作计划，加大排查力度以及时发现问题，医院领导应公开表明立场，增强上下级的交流，同心协力提高工作质量。除此之外，医院还应基于基线数据信息制订临床路径工作规划，规划需有明确的时间和目标，对监测的主客体进行明确，以此做好战略规划。以患者和市场为中心分析要求对患者进行多角度的调查，例如问卷、访谈等，掌握患者的心理特征，对收集的市场信息进行分析和总结，明确应改进的问题。测量分析及知识管理必须数量掌握卫生部颁布的临床路径管理知道原则，明确诊疗的项目及时间。提高人力资源管理质量的首要工作就是明确人员奖励机制，保障参与临床路径工作人员的利益以提高其主动性。过程管理需强化配合，加强沟通与人员培训力度，严格履行职责，确保临床路径文本的合理性与准确性。经营结果则需医院兼顾患者利益、医院发展、政府反应及社会反应之间的关系，结合医院实际情况，实现良好的经营结果。 本研究构建了基于临床路径的医疗服务管理绩效标准，使评价主体、客体、方法、依据、方式等众多要素得到明确，主要涉及组织领导作用、以患者与市场为中心、战略规划、过程管理、经营结果、人力资源开发和测量、分析和知识管理七方面内容，通过卓越绩效力度以及专业评分方式得出了一级指标与二级指标。本研究尽管较为全面，但仍存在一定的不足，细致度和简洁性还应进一步优化。
综上所述，我院应结合国家卫生和计划生育委员会临床路径试点工作的契机，将指标体系进行推广，但指标仍需实际工作的考验，不断地修改及完善，使其更加简单、使用，本研究得出的指标体系对今后临床治疗有较大的指导价值，提倡临床路径试点医院结合自身实际对测评要点进行学习。而我院应加强缺陷率高所对应指标的临床路径管理，以降低缺陷率，提高临床路径管理效果。
[参考文献]
[3] 曲豪.基于临床路径的医疗服务管理绩效评价研究[D].武汉：华中科技大学，2010.
[9] Saucier A，Huang EY，Emeremni CA，et al. Prospective evaluation of a clinical pathway for suspected appendicitis [J]. Pediatrics，2014，133
（1）：e88-e95.