《弗莱克斯纳报告》与美国医学教育认证的起源
《弗莱克斯纳报告》与美国医学教育认证的起源
在《弗莱克斯纳报告》的催化下，一场深刻的医学教育认证改革在美国展开，医学教育认证进入规范化、标准化的新时代。换句话说，《弗莱克斯纳报告》对当时美国医学认证制度本身起到了重要的启蒙作用，医学教育逐步实现了入学标准的正规化、学制合理化以及培养人数的精英化。当前中国的医学高等教育正在朝着市场化和国际化的方向发展，伴随着我国医学教育规模的拓展，提高医学教育质量引起社会各方的关注。通过对《弗莱克斯纳报告》和美国医学教育认证制度的介绍，希望对我国医学教育质量的提高有所帮助。
一、《弗莱克斯纳报告》倡导医学教育认证的背景
（一）美国医学教育数量 与质量的矛盾突出
19世纪末20世纪初，美国经济社会事业如火如荼，发达的工农业客观上为高等教育的发展提供了物质保障，这也对高等教育质量提出更高要求。尽管美国高等教育获得了前所未有的发展，但这种发展却是在一种非常松散的管理机制下展开的。从1636年哈佛学院成立直至19世纪末长达两个半世纪的美国高等教育发展史上，被称作“无认证的时期”。期间各种学校林立，所有制形式和办学条件各不相同。不同学校在入学条件、入学标准、学制、课程设置、考试制度等方面也都各异。医学院校大多设施简陋，教师素质低，课程设置陈腐，教学方法仍以讲授为主，内容枯燥、乏味；即使实验医学渐受重视，但实验室所需较高的费用和大多数医学院基金的短缺决定了其医学教育的质量。到底大学应具备怎样的条件，大学中的专业教育应达到什么样的标准成为当时美国高等教育界亟待解决的问题。而这一问题的解决首先发端于与公众健康密切相关的医学教育领域。
（二）政治文化理念需要并维持着社会化认证体系
社会发展先于政府的历史使美国公众形成了对政府不信任的社会心理，加之强烈的个人主义文化特质的影响，美国人民对集权极为反感，不愿意依赖政府来解决社会问题，而是寻求自由结社，依靠协会、社会团体的集体力量来维护权利。另外，美国是个移民国家，文化上的兼容并蓄形成了个人主义、院校自治、自由结社等多元文化并存的格局。其中，个人主义是美国文化的核心。它崇尚个性、注重个人发展和个人价值的实现，反对外部力量的过分干预，体现在教育系统中就是以多样性的教育形式来满足多样性的需求，尽可能让每个人的个性得到充分发展，使联合自愿活动更成为不同背景移民解决问题的有效选择。美国人这种独特的政治文化理念需要和维持着社会化认证体系，成为医学教育认证组织产生和发展的必要社会心理条件。专业认证组织则是各行业为提高大学中专业教育的质量，规范从业资格，避免行业腐败而自发组织的。在以后的发展中，民间自愿性的认证组织与政府之间一致保持着合作但不合并，独立但又为政府服务的关系。
（三）美国高等教育存在高度自治和分权管理的传统
（四）联邦政府和公民社会对医学教育认证的共同诉求
联邦政府为加强对高等教育的控制，同时防止高校反对、维护各州的教育管理权力，使自己的干预和管理名正言顺，联邦政府选择高等教育认可作为联结政府、高校和社会的纽带，利用认证制度来缓冲其与州政府、高校之间的关系，满足各利益主体的需要。联邦政府通过《高等教育法案》将高等学校的教育认证与其教育基金挂钩，以通过财政杠杆来促使高等学校提高教育质量。除此之外，联邦政府还通过一系列法案对高等教育给予了赠地、拨款支持，对高等教育质量格外关注，这些措施给高等院校通过教育认证以巨大驱动力。
20世纪初，美国公民社会已形成了一个重视高等教育质量的舆论环境。美国在国家和个人之间存在一个公共领域——公民社会。公民社会具有自我管理、自我调节能力，它鼓励公民自主而广泛地参与社会事务、解决社会问题，其存在为医学教育认证以非政府、非营利的民间形式生成提供了广阔空间。1910年的《弗莱克斯纳报告》的发表引发了对医学教育等专业教育质量的关注。但高等教育长期以来形成的“象牙塔”式的神秘性、高贵性依旧保持着。随着高等教育的参与面的扩大，利益相关者的增多，社会影响力加大，公民社会要求高等教育打破其过去那种特权领域的神秘性，向社会公布其基本情况和信息。政府和公众的需求，成为认证制度形成的一个主要动力，并一直推动着认证制度的发展，使其逐渐成为联系高等教育、政府和社会公众的重要桥梁。
二、《弗莱克斯纳报告》对医学教育认证的启蒙作用
医学教育认证的依据是医学教育标准，这些标准是由权威认证机构召集下属成员学校的专家一同讨论拟订，并得到下属成员学校共同认可后确定的。不同时期的医学教育标准反映了当时医学教育水平，无疑是当时教育专家认识程度的体现。在《弗莱克斯纳报告》发布之前，美国医学教育参差不齐。
（一）传统医学教育质量亟待提高
（二）《弗莱克斯纳报告》对医学教育论证的构想
《弗莱克斯纳报告》在医学教育认证部分中提出：“应该建立各州医学考试委员会和举行医学认证，各州相关委员会的成员应由医学界专家和知名人士组成。在举行认证考试方面，政府应赋予各州委员会权力并组成专门机构；对不合格的医学院校不予认证；坚持医学院校的入学标准；获取足够资金以履行其职能。”
（三）医学教育论证制度发挥的成效
美国的医学教育认证机构通过对医学院进行质量评审和评估，以保证并提升高校教育能力和教学效益。使得美国医学教育的质量水平大大提高。
3 医学院校学制合理化。《弗莱克斯纳报告》提出。医学院校需要4年制的学制，前两年进行课程教学，强调大学应该完全掌握医学教育和培训，为医学院前两年的课程学习提供所需的实验设备、教职员工等资源；后两年进行临床实习，强调大学应该管理和掌握附属教学医院，保证临床教学顺利进行。同时还提出，专门负责临床教学的教师应和其他教师一样，属专职教师并同样可以享受教授序列职称和头衔。
三、美国早期医学教育认证制度的萌芽和确立
美国作为世界上最早开始进行高等教育认证的国家，高等教育认证制度发展到现在已经有150多年的历史，其中真正意义上的医学教育认证工作是由美国医学会下属的医学教育与医院认证委员会进行的。
（一）美国医学教育论证的萌芽时期
（二）美国医学教育认证的确立
在1904年美国医学会成立医学教育与医院认证委员会（CMEH）。CMEH是一个独立于政府和医学院的民间组织，具有独立开展认证工作的权利，不仅不受行政力量的干扰，而且保证了认证的客观性和可信性，切实保障了医学教育的质量。CMEH首次提出设立医学院的标准和一个医学院校的名单，根据他们的学生在职业证书考试中的表
四、借鉴与启示
美国的医学教育认证机构是独立的、民间的社会中介组织，而我国的评估机构是由国家教育部下属单位组成，从评估指标的制定到组成人员的遴选由政府来决定，缺乏像CMEH这样民间第三方组织的参与。此种评估难免出现政府“自己评价自己”的倾向。虽然现阶段在我国建立完全脱离行政独立的市场调节下的民间中介组织条件还不成熟，但是建立在政府适当引导、市场充分发挥调节作用下的第三方中介评估主体制度是一个比较实际的选择。首先，认证机构要独立于政府和医学院校之外，即使认证机构的人员大多由医学院专家组成，但其代表的是其所属行业的整体利益，必须维护认证的客观公正。其次，评估机构的发展和认证活动的有效开展需考虑如何增强评估机构的合法性问题。美国医学教育认证机构之所以能够顺利开展高校评估认证工作在于其具有的合法属性。再次，政府应将精力主要放在加强对高等教育认证工作的统筹规划和宏观管理上，充分发挥社会及公众力量的监督作用，并且自觉维护认证组织的独立性和权威性。