从法医病理学角度浅析医疗纠纷案例
随着社会的进步，人们对医疗服务的要求不断提高，医疗纠纷案件也逐年增多，尤其是在颁布了新的《医疗事故处理条例》之后，给医务人员的工作带来了更大的挑战。在与死亡有关的医疗纠纷案件不断增加、处理难度加大的前提下，作者对华中科技大学同济医学院法医病理学教研室1999至2008年医疗纠纷案例资料进行回顾性分析，以探讨其发生特点，为妥善调解处理及防范医疗纠纷提供科学依据，为涉及死亡的医疗纠纷的尸体检验和鉴定提供参考资料。
1资料与方法
1.1案例资料选择1999年1月至2008年12月所受理的586例尸体检验案例，严格按照医疗纠纷的定义，挑选与死亡有关的医疗纠纷案例。每例的档案资料包括鉴定委托书、临床病历资料、法医病理学尸体检验记录及鉴定书等，部分案例还包括法医毒物分析等。
1.2主要方法首先，查阅相关文献资料，并设计统一表格;其次，查阅档案资料，逐项登记查阅内容。主要内容包括以下6个方面:死亡原因;死者的性别、年龄;死亡及尸体检验时间、死亡至尸体解剖的间隔时间;医疗纠纷案例发生科室;引起死亡的疾病;临床诊断与病理诊断符合率。其中，发生地点分为医院、个体诊所和非法行医。医院包括各级各类医院，个体诊所指个人执业小诊所。发生的科室分内科、外科、妇产科、儿科、门(急)诊和其他科室等6种。
2结果
2. 1死亡原因586例医疗纠纷案例中，21例(3. 59%)死亡原因不能查明，565例死亡原因明确的案例中以病死(包括猝死和因疾病死亡)最多(526例，89. 76% )。在526例病死的案例中猝死357例，占病死的67 . 87 % 。526例病死的案例中，心血管系统疾病196例(37. 26% )，呼吸系统疾病94例(17. 87% )，中枢神经系统、内分泌及免疫系统、泌尿生殖系统、消化系统疾病共236例(44. 87%)。
2. 2死者的性别、年龄分布586例医疗纠纷案例中，男324例(55.29%)，女262例(44. 71 %);男、女比例为1.24 : 1.00。因死亡而产生医疗纠纷者的年龄为出生1d至82岁，10岁以下151例，男103例(68. 21 % )，女48例(31.79% )，其中1岁以下婴儿及其新生儿89例，占10岁以下儿童的58. 94% ,占本组资料总数的15. 19% ; 11~20岁37例(6.31%) ;21~50岁278例(47. 44% ) ; 50岁以上120例(20. 47 %)。
2. 3自死亡至解剖的间隔时间本组资料中，以死后24 h内进行解剖的案例最多(331例，56. 48% );24~48 h进行解剖案例105例(17. 92% ) ;48~72 h进行解剖案例40例(6. 83 % ) ; 72 h以后才进行解剖者110例(18.77% )。
2. 4临床病理诊断符合率本组资料中21例死因不明(3. 59% );其余565例中，临床诊断与法医病理诊断符合者131例(23. 19% )，基本符合者240例(42. 48 % )，不符合者194例(34. 33% )。
2. 5医疗纠纷的类型经法医病理学鉴定发现，具有明显医疗过错(医疗事故)者仅39例(6.66%)不计21例死亡原因不明者，其余526例均为非医疗事故(89. 76% )。
2. 6医疗纠纷发生的地点和科室586例涉及死亡的医疗纠纷案例发生的地点中，个体诊所164例(27. 99% )，非法行医36例(6. 14% )，其他各级各类医院共386例(65. 87% )。发生于医院的386例医疗纠纷案例中，以妇产科占多数(121例，31. 35% )，其余依次为内科90例(23. 32% )，外科77例(19. 95% )，儿科46例(11.92%)，门(急)诊35例(9.07%)，其他科室17例(4. 40% )。
3讨论
医疗纠纷是指在医疗护理过程中，由于某些原因，患者及家属或者其他单位对医院的诊断、护理、治疗等工作中的某一项不满意或者与医护人员发生争执，在事实真相未查明之前，均称为医疗纠纷。随着人们的维权意识和法律意识的不断提高，在医疗纠纷发生后，时常采取一些极端手段，严重影响了医院的正常工作秩序，有悖于和谐社会的构建。
本组资料中男、女比例为1. 24:1. 00，但在10岁以下年龄组中，男性占68. 21 %，可见男性儿童及婴幼儿的死亡较容易引起医疗纠纷。这可能与我国重男轻女的观念及现行的计划生育政策有关。因此，医护人员在对儿童及婴幼儿的诊疗过程中，更应该慎之又慎，以减少乃至避免此类医疗纠纷的发生。
医疗纠纷也可以发生在诊疗过程中的各个科室。本研究中，内、外科和妇产科发生的比例分别为23. 32% ,19. 95%和31. 35%，以妇产科最多见，这与国内有的文献报道不一致。分析其原因可能与收集病例的年代和地区不同有关。但作者发现发生在手术科室(包括外科和妇产科)的纠纷比例共51. 30%，这与张益鹊、苏勇林等报道手术科室纠纷发生率较高基本一致。
本组资料中，门(急)诊科室发生医疗纠纷的案例有35例，占9.07%，但仍应引起临床工作者的重视。作者对所有数据分析后发现，在个体诊所发生的医疗纠纷所占比例较高(27.99%)。分析其高发原因主要是:(1)个体诊所有其自身条件的限制与不足，各种医疗检查设备不全，难以对患者进行正确诊断;(2)个体诊所医生的水平良莠不齐，有些医生甚至以谋取商业利益作为开诊所的主要目的;(3)近阶段，个体、私人行医不断增多，到个体诊所就医的患者逐渐增多，在一定程度上导致诊所纠纷增多。
本研究中，因自身所患疾病引起的死亡占89. 76%猝死是主要原因，说明与死亡有关的医疗纠纷主要是自身疾病所致。引起死亡的疾病主要包括心血管系统疾病、呼吸系统疾病、内分泌及免疫系统疾病、消化系统疾病、中枢神经系统疾病、泌尿生殖系统疾病，其中以心血管系统疾病最多见，其次为呼吸系统疾病，与文献报道一致。喻林升等报道90例医疗纠纷案例中，心血管系统疾病占35. 56%，呼吸系统疾病占32. 22%。本组资料表明，心血管系统疾病和呼吸系统疾病是引起死亡的前2位病因。
与死亡有关的医疗纠纷案例中，尸体解剖要尽早进行，这对查明死因、公平、合理处理医疗纠纷极其有利。《医疗事故处理条例》第18条中指出，对死因不能确定者或医患双方不能达成一致者，尸体检验要在死亡发生后48 h之内进行，冰冻尸体可以推迟，但不能超过7d。本研究586例医疗纠纷案例中， 24 h进行尸检者占56. 48 %，说明本地区大部分医疗纠纷是在24 h内进行的，与《医疗事故处理条例》的宗旨相符。但是，18. 77%的案例解剖时间仍超过72 h。说明部分个人或单位在思想上还未真正认识到尸体检验的重要性。因此，国家及有关部门应重视和加强尸体检验的宣传力度，特别是应重视死亡管理和加快我国尸体解剖的立法工作，使尸体检验得到法律保证，以利于公平、合理、合法地解决医疗纠纷，维护社会和谐、稳定。
疾病的发生发展非常复杂，部分疾病在临床上难以诊断。很多病例只有通过尸体检验才能够查明其死亡原因，验证临床诊断和治疗情况，从而提高临床诊疗水平。本组资料中仅21例(3. 59%)未查明死因;其余的565例病例中，临床与病理诊断符合率23. 19%、基本符合率42. 48 %、不符合率 34. 33 %可见符合率较低(低于25. 00% )，符合和基本符合率共占65. 67%，与国内文献报道类似。分析其原因除了与大部分疾病本身难以准确诊断外，还可能与部分患者因疾病死亡的过程发生发展较快，或者是症状不典型而难以准确诊断有关。