医保控费措施及方案 医保局对医院控费办法与措施
医保控费的大背景下,医院合理控制成本的措施分析 针对当前医保存在的问题,国家医保局提出了医保控费的要求。下面是查字典范文网小编为大家整理的医保控费措施及方案 医保局对医院控费办法与措施，欢迎大家阅读参考。
医保局对医院控费办法与措施1
导语
随着我国国民经济的高速发展和人民生活水平的日益提高，群众健康意识日益增强，对医疗资源需求提升，而国家对于医保费用的使用控制日渐严格，这就使医院成本的控制成为重要课题。
而随着民营医院的大量涌现，医院间的竞争也日益激烈，合理控制成本可以使医院步入良性发展的轨道，同时在竞争中获得更多主动权。
针对当前医保领域存在的医疗费用上涨过快、支付方式不合理、弱势群体的医疗保险问题，医院成本控制可以从采用国际通用的DRG付费方式、加强药品及医疗设备等供应链系统、加大信息化建设力度三方面着手。
一、引言
建立现代医院管理制度要求医院开展成本核算，目的之一就是要做好医院的成本控制。在医保控费条件下，国家对医院的成本控制提出了更高要求。
医保监管部门通过总额预付制度和单病种付费等形式，将医疗费用增长和成本控制的责任交给医院，要求医院在保证患者得到合理治疗的情况下，对医疗成本进行控制。
在医保控费的时代，医院要如何做好成本控制呢?分析如下：
二、当前我国医保存在的问题
1998年，中国政府颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，开始在全国建立城镇职工基本医疗保险制度。
经过20多年的不断发展，我国居民参保人数持续增加，到2019年参保率稳定在95%以上，居民医疗自付比例不断降低，切实提高了人民群众的幸福感和获得感。
与此同时我国医疗保险仍存在不少问题，大致可归纳为以下几个方面：
1、医疗费用上涨过快
据人力资源和社会保障部及国家医保局数据，2014 年全国基本医保基金总收入 9687 亿元，比上年增长 17.4%，全国基本医保基金总支出 8134 亿元，比上年增长 19.6%，医保基金支出的增幅高于收入增幅 2.2 个百分点;
2019 年，全国基本医保基金(含生育保险)总收入 24421 亿元，比上年增长14.2%，全国基本医保基金(含生育保险)总支出 20854 亿元，比上年增长 17.0%，医保基金支出的增幅高于收入增幅 2.8 个百分点;
从 2014 年到 2019 年的 6 年间，医保基金收入增长了152.1%，支出增长了 156.4%，支出增幅高于收入增幅 4.3 个百分点，如下表所示。
从上表可以看出，虽然医保收入增长迅速，但医保支出也在快速增长，自 2018 年开始医疗保险基金支出增速已经反超收入增速，而随着我国老龄化加速，预测医保支出压力将进一步增大。
2、支付方式不合理
医疗保险支付一般可分为提前支付和以后支付两种，前者指按服务项目付费，后者有总额预算、按人头付费、按病种付费等方式。
目前我国应用广泛的总额预算在医院的服务超越预算成本时，医保机构将不再支付超出的费用，这部分费用算作医院的损失，这种支付方式的优点是使医保机构能够有效控制医疗费用。
同时在一定程度上能督促医院提高服务质量，但同时也会带来一定的负面影响，即医院会根据医保机构的支付情况来调整服务的供给，从实际效果来看，此种付费方式的实施结果也不尽如人意。
3、弱势群体的医疗保险问题
主要指城乡生活困难的群体，他们收入很低，生活困难，在市场竞争中处于不利地位，由于个人给付率较高，经济上较难以承受。
随着老龄化程度的不断加深以及医疗技术的提高等，医疗费用的增速非常快，一些中西部省市已经多年都没有当期结余，甚至有些地方累计结余也非常吃紧，医保基金在“穿底”的边缘，因此医保控费势在必行。
三、医保控费的大背景下，医院合理控制成本的措施分析
针对当前医保存在的问题，国家医保局提出了医保控费的要求。所谓医保控费，简言之就是控制不合理的医疗费用，控制资源浪费造成的医疗费用的过快增长，管理好相对有限的医保基金，确保病患的自付医疗费用控制在其可接受的范围。
医保控费不是简单地控制医疗费用的过快增长，而是将有限的医保基金用到刀刃上，大幅提高医保基金的使用效率，提高医保基金的抗风险能力。
在国家医保控费的大背景下，医院需要对自身成本进行合理控制，才能进入良性竞争发展的轨道。
医院在优化成本的过程中，要注重对医疗水平以及医疗服务质量的保证，进行细致化、精确化的成本管理，可以使得医院在运营管理中不断降低成本。
在医院成本管理体系的建设过程中，要充分考虑正常运转所需要的成本，要采用先进的管理理念和管理技术来降低成本。目前主要采用的方法有以下几种：
1、采用国际通用的 DRG 付费方式倒逼医院进行成本控制
2018 年 12 月 20 日，国家医保局官网发布《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》，决定组织开展 DRG国家试点申报工作。DRG 中文翻译为(疾病)诊断相关分类，上世纪 70 年代，随着医疗费用不断提升，给医保单位造成较大压力。
DRG作为一种付费管理手段由美国首先推出，随后世界许多发达国家医疗监管部门兴起了针对医疗费用控制的探索与研究，实行对疾病与相关并发症的定额支付，按疾病总费用比例补偿付费从此被 DRG 付费取代，从而激励医院在保证医疗质量的基础上，降低医疗成本，缩短患者住院时间。
DRG一方面是一种医疗费用支付与管理的方法，另一方面是一种相对医疗质量分析评价相对客观的方法，它不但可以对医疗质量进行评价与管理，也有助于医院绩效管理的改革与发展，并且能提高医院统计工作质量，能显著降低患者住院日与医疗费用，其工作运行模式在医院管理中有着卓越的表现。
1983年美国实施了DRG支付后，Medicare 住院总费用增长速度从1983年的18.5% 降至 1990 年的 5.7%，手术费的增长率从 1984 年的 14.5% 降至1992年的 -6.6%，平均住院天数从1980年的10.4天降至1990年的 8.7 天，到1995年已缩短至6.7 天，如下表所示。
这些应用经验表明，DGR 与现行的其他支付方法相比，不仅节省医疗费用的支出，还可以在确保病人获得较好治疗的前提下，减少不必要的检查、用药。
由于 DRG 医保支付方式的改革，有效缓解了医疗费用的不合理增长，此后被许多国家引进，并结合本国情况进行改良实施，取得了显著效果。
2017 年我国将广西柳州市作为试点城市，实施总额控制下的 DRG 付费方式改革。根据柳州市医疗保障局披露的数据显示，在率先推行DRG 付费方式后，有效地降低了群众看病负担。
2019 年柳州市全市三级定点医院职工医保住院人均费用为 10140 元，广西全区同级医疗机构为 12486.6 元，全国职工医保平均住院费用为 11181 元;个人均次住院费用从 2501.86 元下降到 2011.78 元，降幅近 20%，每年直接减少群众负担 8000 多万元，有效缓解了群众“看病难、看病贵”的问题。如下表所示。
结合我国局部地区试点的积极成效，从长远来看，DRG 付费方式将成为未来医保支付的主要手段，医院通过自身管理水平的不断提高，通过与医保基金的良性合作，在控制医疗费用过快增长的同时，也促进了医院的发展和职工收入的增长。
2、在药品及医疗设备等的供应过程中，对供应链系统进行建设可以减少采购过程中产生的成本
据不完全统计，目前医院的药品和仪器设备、医用耗材、手术器械等医学装备的年采购支出占医院年支出总额的 70%左右，随着国家医保局对药品进行集中采购政策的推行，医院在药品采购方面的工作量及成本相应大幅降低，医院自身能够进行有效成本控制的项目主要为医疗设备及耗材等。
医疗器械不同于市场上的其他产品，其具有专业性强和市场信息不充分的特点，大宗医疗器械的采购，往往价格较高，通过对供应链系统进行建设，可以有效地帮助医院节约不必要的资金，减少医院资金压力。
对供应链进行必要的优化，进行技术上的创新，对采购过程中存在的一些问题进行梳理，可以提高采购的效率，降低采购过程中的额外费用。
科学技术的发展对改进医院采购模式有着诸多的帮助，无论是从医院采购的成本还是从提高采购的效率上来说，对供应链进行必要的优化，进行技术上的创新，对采购过程中存在的一些问题进行梳理，可以有效地提高采购效率，降低采购过程中由于工作效率产生的额外费用。
3、加大信息化建设力度
新医改已将医疗卫生信息化建设确定为医疗卫生改革的重要支柱之一。
在全新的互联网加时代，医院的信息化建设已经成为成本控制非常重要的手段，通过信息化建设可以提升医院的工作效率，简化各项流程，能持续的降低医院管理成本。
同时也能为医院决策提供及时的支持。以医保控费信息化为基点，既可以对医院的各种费用及医生处方行为等进行分析，为医疗改革提供基础数据支撑，又可以通过信息化系统，对医院进行激励或惩罚，对执行医保政策好的医院，可以实行必要的奖励，扩大其结余金额，对于医疗费用造假甚至骗保的医疗单位，严重的可取消其定点医院资格。
医院的信息化能使群众少跑路，实现“网上办或自助办”，实现跨省异地就医更是大大方便了群众就医，大幅提高了患者的就医体验，提升了患者满意度。
四、结语
成本控制对医院来讲是一个系统工程，医院管理的方方面面都涉及成本控制的内容，需要我们关注好每一个细节，通过全体职工的共同努力来做好成本控制工作。
只有如此，才能使医院步入良性发展的轨道，在激烈的市场竞争中立于不败之地。
医保局对医院控费办法与措施2
想要控制医保费用,则费用偿付模式要采用预付制,并运用质控原理控制医疗费用,此外还要实行医疗设备使用证明书制度。
(1)费用偿付模式采用预付制
即按病种或人头先把钱预付给医院,超支不补,节余归医院。从根本上转变医院的利益机制,由原来的医疗费用支出越多医院收益越大,转变成医疗费用支出越多医院收益越小。因此,医院不得不提高医疗质量、缩短住院天数、降低服务成本和开展预防保健工作,从而达到了降低医疗费用的目的。
(2)运用质控原理控制医疗费用
适用于病种费用以及门诊费用和住院费用控制。首先随机抽取足量的样本,然后计算出乎均值和标准差,再把平均值加两个标准差作为费用控制上限。对超过上限的费用,保险管理机构向医疗单位偿付一部分或者全部拒付。
(3)实行医疗设备使用证明书制度
为了提高设备的利用率,采取医生开一个检查单,回扣现金10—50元的办法。这样做带来的直接后果是医疗费用上涨。为了避免滥引进医疗设备,造成国家资源的浪费,应成立市医疗设备引进审查机构,审查通过了,才发给一张使用证明书。审查未通过或未经审查引进的大型医疗设备,其检查费用保险管理机构不予偿付。
医保局对医院控费办法与措施3
总体框架
南方医科大学珠江医院以提质控费为理念、服务临床为导向、信息化建设为载体、基金监管为抓手，整合管理资源，优化制度流程，构建“一个流程、一套系统、四个闭环”的管理新模式，探索医保精细化管理新常态。
实施过程
第一阶段：政策内化、磨合及前期准备(2017年底-2018年)
紧跟政策前沿，抓早抓实，积极参与各类培训，储备DIP理论知识，主动进行政策内化。打破部门壁垒，搭建交流平台，医保、病案联动，多渠道多形式解读DIP政策与病案书写规范，深入科室逐一开展专题培训，确保全员覆盖、全员知晓、全员落实，为DIP全面铺开做好前期准备。
第二阶段：政策推进、组织系统完善(2018年-2019年)
DIP的实施有赖于临床、病案、结算、医保多部门全链条的无缝连接密切配合。医院积极探索，提出数据质量管理闭环及事前-事中-事后的全流程管理模式。运用大数据分析技术，为各部门量身研发了一系列医保管理工具，主要有病种分值分析、医保综合管理、病案首页审核、预出院审核等系统，逐步实现精准化管控、个性化分析的医保精细化管理。
按照《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)要求，医院制定了《南方医科大学珠江医院医疗质量和医疗费用双控制管理办法》，执行质量费用双控管理模式，强化合理诊疗、规范服务，基于数据质量管理闭环与病种分值政策同步实施。
第三阶段：推进管理完善，规范医保运营(2020年-至今)
印发《南方医科大学珠江医院关于开展医保运营专项试点工作的通知》，深入推动医保运营专项工作。运用大数据DRG/DIP工具，以病种难度CMI指标为抓手，规范诊疗行为，推进药品和耗材成本管控，试行以临床科室诊疗组为单元的绩效核算，不断优化科室医疗技术结构、病种结构、费用结构。持续抓好医保关键指标监管分析与反馈通报，兑现每月科室绩效考核。加强抗菌药物临床应用科学管理，推进感染性疾病多学科诊疗，建立了重点监控药品点评体系和临床反馈机制。对不合理用药的科室和个人下达处理通知书，并进行公示和处罚，不断提高临床合理用药水平。
经验总结
三年来的管理实践证明，以下三项工作机制在医保精细化管理中具有创新性、可行性。
一是以医疗质量为基础的质量费用双控机制。医疗质量是医院健康平稳运行的根本与保障。DIP要求医院在保证医疗服务质量的基础上，强化医疗费用合理控制，充分保障医、保、患多方权益。医院把医疗质量管理纳入制度规范，将合理诊断、合理治疗、合理用药、合理收费等重点指标纳入医保考核，推行精细化管理，切实将医保监管重点落实落细。
二是基于大数据的全流程监管机制。根据DIP支付、医保智能审核规则及DRG综合评价指标，在医院信息系统的关键环节植入管理要求，使繁杂的医保政策扁平化、管理精准化，加深临床医生的认知及理解，强化医疗质量过程管理。通过完善信息系统建设，改变人工抽审的传统模式，建立事前、事中、事后的全流程监管系统，为各部门各环节提供数据支持与系统保障;建立全覆盖、地毯式的监管模式，搭建临床科室与职能部门的沟通桥梁，使医保管理不留死角、不走过场。
三是多部门组合联动监管机制。运用系统管理思维，全员动员，多方联动，合理分工，无缝衔接，有序推进，建立“逐科培训、系统监管、绩效考核、通报反馈”贯穿多部门全方位的组合型管控模式，使医保提质控费、合理用药管理、病案首页质量控制等各项工作有机融合，协同促进，发挥“1+1>2”的聚力效益，确保病种分值政策实施成效。
案例成效
彰显了社会效益
根据国家三级公立医院绩效考核结果，2018年、2019年住院次均药品费用增幅指标均获得满分，次均住院费用降低，有效减轻了患者经济负担。病案首页质量在广州市三甲医院的排名从2017年的第52名跃升至2020年的第8名，为DIP政策持续推进奠定基础。
改善了医院内部管理
医院药占比从2017年37.26%下降至2020年的23.88%，平均住院日天数从2017年9.1天下降至2020年的7.6天，病种收治与费用结构趋于合理化，体现医疗劳务价值的占比不断提升。
政策实施三年来，医院总体运行平稳，收治量、核心病种入组率、CMI、总分值、偏差病例占比、次均费用等指标处于合理区间，达到预期效果，各项指标位于前列。
提升了医院行业影响力
2019年获评全国首批“诚信医院”称号，通过诚信服务最高级别“AAA”等级认定，获评全国改善医疗服务创新医院。2020年入选中国现代医院管理典型案例，并被国家卫健委授予医院精细化管理现场教学点;管理案例获首届中国医院绩效大会标杆案例“公益服务运行绩效奖”。自主研发的医保综合管理系统取得国内软件著作权证书并成功入选2021年度信息化科技创新推荐目录。
点评
供方支付方式改革是基本医保实施供方管理的重点和难点，也是基本医保从扩面增量阶段进入提质增效阶段后提高运行质量的必然要求。支付方式改革通过改变医疗卫生机构运行发展所依赖的外部环境，促使医疗机构相应调整其内部管理制度和服务模式，从而将支付方式改革建立的激励约束机制传导到医疗卫生机构的管理运行和服务提供过程中，进而达到规范医疗服务行为、提高医保基金使用效率和参保人受益水平等改革目标。可以说，医疗机构能否理解支付方式改革的本质和目标，并相应采取适当的改革措施，是支付方式改革能否落地实施和发挥作用的关键之一。案例医院在广州市推行按病种分值付费的过程中采取的一系列内部改革措施及其初步成效，传递出医疗与医保同频共振、协同发展的积极信号，其突出亮点有二：
其一，把握支付方式改革的根本目标，实现管理理念的转变。在基本医保实施DIP付费的背景下，案例医院认识到，新型支付方式的本质是要引导临床回归医疗本质，合理诊疗、合理控费，因此要将提质和控费放到同等重要的地位，在保证医疗服务质量的基础上强化医疗费用的合理控制。基于这一认识，案例医院建立了以医疗质量为基础的质量费用双控机制，并在内部管理制度中同时融入两方面的内容。这种理念上的转变既是对按病种分值付费等支付方式改革的正确理解，同时也与我国基本医保支付方式改革从侧重控费向医疗费用和医疗质量双控制转变的趋势相契合，是案例医院在基本医保推行新的供方支付方式的背景下能够采取适当的改革措施、获得良性发展的根本保障。
其二，明确支付方式改革的特点，推动管理模式的变革。按病种分值付费不是仅覆盖部分疾病或医疗费用的支付方式，而是覆盖医疗机构全部住院费用的新型支付方式，对全部医疗费用和医疗行为都具有约束力。因此，案例医院明确了整体管理的理念，构建了横向全覆盖、纵向全贯通的管理框架，并建立起临床、病案、结算、医保等多个部门共同参与的“事前提醒——事中干预——事后审核——反馈完善”的全流程监管机制，从而有效避免了仅对部分医疗服务行为进行监管可能导致的“气球效应”。在此基础上，通过建立多部门组合联动监管机制、发挥信息技术的支撑作用以及改进和落实相关绩效考核制度，案例医院有效提高了内部管理水平和运行质量，取得了较好的社会效益。
在人口老龄化和经济增长趋缓等背景下，持续推进供方支付方式改革已是基本医保制度的大势所趋，同时，支付方式改革也将逐渐向全覆盖、精细化、价值导向的方向发展，这既为医疗卫生机构提供了转变发展方式和提升运行质量的机遇，也对其改革能力提出了挑战。在支付方式改革背景下进行管理理念和管理模式的变革，首先需要医疗卫生机构进一步提高思想认识和政治站位。基本医保制度和医疗卫生机构同属健康中国建设的重要主体，根据支付方式改革的要求推进管理运行机制和服务模式的变革，于医疗卫生机构而言不是被动应对基本医保监管要求的无奈之举，而是推进医疗保障和医药服务高质量协同发展、共同推进健康中国建设的必要举措，医疗卫生机构在其中可以也应当发挥更加积极的作用。
此外，在具体的实现路径方面，按病种分值付费等支付方式改革往往是与区域总额预算相结合推进的，统筹区域内不同医疗卫生机构的预算总额将呈现此消彼长的关系，单个医疗机构之间内卷化的预算竞争既无法有效促进不同机构的发展，也难以建立起对患者健康结果负责的有效机制。因此，在支付方式改革的背景下，医疗卫生机构在优化内部管理制度、提升管理运行效率的同时，还应该基于“以人民健康为中心”的发展理念，通过横向、纵向的机构合作，向患者提供以健康为中心的整合型全程健康管理服务，从而顺应价值医疗的发展要求，在更大范围内实现医疗服务资源和医疗保障基金的优化配置，进一步推进医疗保障向健康保障的转变，促进城乡居民健康水平的提升。
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