困难职工子女高校“圆梦计划”助学申请表

姓 名

户籍所在地

就读学校

家庭人均月收入

年级专业

家庭详细地址

家庭联系人

联系人电话

共同生活家庭成员

与本人关系

姓 名

所在单位

职务或岗位

申请

理由

申请

理由

申请人签字：

申请时间： 年 月 日

证明人签字：

学校推荐意见

品学等方面情况 ：

（加盖院系公章）

年 月 日

父亲或母亲所在单位工会推荐意见

家庭收入、生活现状及公示情况：

（加盖工会公章）

证明人签字： 年 月 日

所属地总工会审核意见

负责人签字：

（加盖工会公章）

年 月 日