2023年医疗申请书格式(模板14篇)

每个人都曾试图在平淡的学习、工作和生活中写一篇文章。写作是培养人的观察、联想、想象、思维和记忆的重要手段。相信许多人会觉得范文很难写？接下来小编就给大家介绍一下优秀的范文该怎么写，我们一起来看一看吧。

医疗申请书格式篇一

西河口乡民政办：

我叫xxx，今年66岁，系我乡河口村卢院组村民，老两口一起生活，现两人年老体衰，均有病缠身。

我于20xx年患腰椎第三、四节膨大，行走困难，丧失了基本的劳动能力和生活自理能力。几年来一直四处求医，靠药物控制病情。曾几次到六安进行治疗，效果都不理想。家里的钱都花光了。

实在没办法，只好向亲戚朋友求助，在大家的帮助下，住进了合肥安医第二附属医院，由于经济困难，在医院做手术将开支俭省到最低，也花去医疗费近2万元。这对一个年老体弱夫妻来说，这无疑是一个巨大的开支。

恳请民政部门领导，给予贫困医疗救助，对所花去的医疗费给予报销，为盼。

此致

敬礼!

申请人：

日期：xx年xx月xx日

医疗申请书格式篇二

x人民政府民政办：

申请人：，男，壮族，现年55岁，家庭其他成员5人。家住xx镇xx村民委小组号。

本人因患有肺部肿瘤，且引起胸腔大量积液，抽干后又反复发作，先后各在xx医院、xx县中医院、xx县老医院及市医院进行检查治疗。最终在州医院确诊为肺部恶性肿瘤。其中除去报销的农村医疗合作费外其开支如下：

首先在xx医院医药费共用去玖佰捌拾元整，合币：980元。

其次在xx县中医药医药费共用去壹仟肆佰肆拾捌元肆角，合币：xx48.4元。

再次在老县医药医药费共用去贰仟叄佰零柒元玖角，合币：2307.9元。最后在州医药费共用去壹万壹千柒佰叁拾伍元整，合币：11735元。

其间亲属为服侍病人的交通费、住宿费、生活费共用去叁仟陆百元左右，合币：3600元。

病人医药费用总合币：16471.3元。交通护理费用合币：3600元。两项合币：20xx1.3元。

因本人家庭经济收入非常困难，无力承担本次治病的昂贵的医药费用。其中大部分的治疗费用都是从五亲六戚和朋友中借款筹备治疗的。现无法承担这样的大病医疗费用不得不向医院申请出院回家进行保守治疗。现本人已经欠下了重重债务。其中还有后期的化疗治疗将会开支出更加昂贵的医药费用。

因此，本人特向宝镇人民政府民政办申请大病医疗救助，望贵单位给予本人大病的救助为谢!本人及全家老小对贵单位的帮助将感激不尽!

此敬。

敬礼!

申请人：

20xx年8月30日。

一、项目名称：农村贫困户重特大病医疗救助。

二、申请条件：

必须是五保户、低保户。

三、申报材料：

1、书面申请，乡镇、村(居)签署意见并加盖公章;。

2、病历证明或《病情诊断书》;。

3、入院、出院通知;。

4、住院医药费结算收据(病人留存联原件)并加盖县新农合医疗管理中心公章;。

5、身份证、户口簿原件。

四、办理程序：

五、承诺时限：

材料具备后一个工作日内转报县民政局。

六、收费标准及依据：

免费。

医疗申请书格式篇三

人民政府民政办：

我xx，男，住长塘村又泥冲，现年76岁，家庭成员2人。

20xx年11月2日，因突发大面积心肌梗塞住进航天医院治疗，11月26日出院。住院期间共用去医药费用四万余元。

因我年老体迈，无家庭经济收入，两个儿子先后去世已多年，靠孙辈养老。我实在无力承担本次住院的巨额医疗费用，治病都是亲戚朋友借款筹措的。出院后还要定期复查、巩固治疗，这样一笔费用不亚于病上加霜。所以向民政部门申请大病医疗救助，恳请希给予帮忙为盼。

多谢！

申请人：

日期：xx年xx月xx日

医疗申请书格式篇四

某地人民政府民政办：

申请人：陈某，男，壮族，现年55岁，家庭其他成员5人。家住，某镇某村民委某小组14号。本人因患有肺部肿瘤，且引起胸腔大量积液，抽干后又反复发作，先后各在某医院、某县中医院、某县老医院及市医院进行检查治疗。最终在某州医院确诊为肺部恶性肿瘤。其中除去报销的农村医疗合作费外其开支如下：

首先在某医院医药费共用去玖佰捌拾元整，合币：980元。

其次在某县中医药医药费共用去壹仟肆佰肆拾捌元肆角，合币：1448.4元。

再次在某老县医药医药费共用去贰仟叄佰零柒元玖角，合币：2307.9元。

最后在某州医药费共用去壹万壹千柒佰叁拾伍元整，合币：11735元。

其间亲属为服侍病人的交通费、住宿费、生活费共用去叁仟陆百元左右，合币：3600元。

病人医药费用总合币：16471.3元。交通护理费用合币：3600元。

两项合币：20071.3元。

感激不尽!

此致

敬礼!

申请人：申请书模板。

__年__月__日。

医疗申请书格式篇五

梁河县民政部门:。

我叫xxx，男，汉族，现年xx岁，xx县人，现居住于xx县xxx村。

我自幼患先天性心脏病，多年来一直四处求医，靠药物控制病情，维持生命。20xx年x月份以来，经常咳嗽，痰中带血，并伴有胸闷，胸胀和肝脏隐隐作痛等症状，经医院检查为心脏肥大，肝肿大和肺水肿等病症，几个月以来，先后到梁河县医院和德宏州医院住院治疗，病情时好时坏，极不稳定，由于不能支付昂贵的医药费，只能出院回家通过农村简单的中药治疗。

医生建议，中药治疗非长久之计，只有通过手术治疗才能痊愈，但估计要用十多万元的手术费和由此而产生的其他费用，这对于一个农村家庭来说无疑是一个天文数字，加之前期已用去检查治疗费7万多元，已是负债累累，为了帮我治病，年迈的父母亲长期在外打工，节衣缩食，然而攒下的钱与昂贵的医药费相比同样是杯水车薪。

鉴于上述情况，为早日凑齐医药费进行手术以延续生命，特恳请民政局给予帮助!

此致

敬礼!

申请人：

20**年**月**日。

医疗申请书格式篇六

____民政局领导：

我是某村村民___(身份证号)，今年__岁，长期患有___疾病，需要长期服药，完全丧失劳动力，无任何经济收入来源，属于特困群众。

我于二零_年__月__日，不慎摔伤导致______(伤情说明)，伤情严重，且住院治疗期间共花费大量医疗费，共计____元，有相关票据为证。由于本人年迈无收入，难以承担巨额医疗费用，特申请特困群众重大疾病医疗救助，望批准。

特此申请。

此致

敬礼!

申请人：申请书模板。

__年__月__日。

医疗申请书格式篇七

地址：________________联系电话：________________。

申请事项。

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。

事实和理由。

________________年________________月________________日，申请人到被申请人处就诊，经b超探察为胆结石，并住院接受被申请人的腹腔镜取石手术建议。________________年________________月________________日，申请人接受了腹腔镜取石手术。________________年________________月________________日，申请人被开腹修补胆总管及左右肝管失败。________________年________________月________________日，申请人因胆管损伤，腹腔感染，双侧胸腔积液，切口及重复切口感染严重及重度贫血，重度营养不良转至昆明医学院第二附属医院干疗外科抢救。经长达60多天的全力抢救和治疗后，保住了性命。现在康复阶段，半年后需要再进行胆肠吻合手术。

根据上述事实，申请人认为：

一，________________年________________月________________日，申请人被推进手术台，接受腹腔镜取石手术，术中发现石头过大(直径超过3cm)，被申请人没有及时改变手术方案，仍然用直径仅为0.3―1cm的腹腔镜野蛮取石，造成申请人总胆管及左右肝管断裂，而被申请人并未及时进行修补就结束了手术。被申请人违反医疗常规，未对申请人做细致全面的正确诊断而盲目手术，术中发现问题也未及时调整手术方案，以直径0.3―1cm的腹腔镜头去取直径大于3cm以上的结石，毫无客观依据，凭借主观臆断，盲目蛮干，草率从事。导致申请人胆肝管损伤的事实充分说明了是被申请人的过失行为所致。

二，________________年________________月________________日，申请人开始出现胆漏并黄疸症状，被申请人对申请人进行了开腹缝补胆管手术，荒唐的是，被申请人不能胜任胆管修补手术，却坚持开腹。后以未找到胆管为由，没有进行胆汁引流，又将切口缝合，导致申请人出现重度腹膜炎合并双侧胸腔积液。在既不请示上级医生，又不及时将申请人转院的情况下，任由申请人在病房中躺了三天，直至病情加重濒临死亡，不得已术后第二天就离开病房前往个旧的被申请人主管医生才匆匆赶回医院，将申请人转至昆明医学院第二附属医院干疗外科，经过全力抢救入院60多天后才保住了性命。这一损害结果，完全是被申请人违反了技术操作规范和医疗常规所造成的。而被申请人主管医生也严重违反了《中华人民共和国执业医师法》，没有尽职尽责为患者服务。

三，术后被申请人未及时进行切口清创和引流，导致申请人的切口及重复切口出现重度感染，被申请人未尽到应尽的医治和护理义务，是造成申请人人身多重损害的主要原因之一。

四，被申请人未履行告知义务，在明知申请人病情已经很严重的情况下，没有及时告知可能出现的严重后果，使申请人在不知情的情况下，接受了草率的治疗和护理，造成申请人身体损害，病情迅速恶化，濒临死亡的边缘。

综上所述，被申请人及工作人员严重不负责任，违反医疗及护理常规，诊查失误，手术错误，抢救不力，未及时做出转院处理，未履行告知义务，造成申请人人身损害，病情恶化(虽经抢救脱离危险，但还需要再进行一次胆肠吻合手术。)因果关系明显。鉴于以上事实和理由，为了更加清晰明确地证实被申请人的过错行为，特提出医疗事故鉴定申请，请求贵局给予依法鉴定。

此致

________________人民法院。

医疗申请书格式篇八

__人民政府民政所:。

本人__，男，58岁，系柴家门镇二十里铺村二十里铺社村民。因为病灾造成家庭困难，请求给予大病补助。

本人全家有7口人，由于没有固定的经济来源，家庭生活省吃俭用勉强度日。20__年申请人身患肝癌，经诊断需化疗治疗，每年需要花销数十万元的医疗费，至今尚未痊愈。又在20__在兰州陆军总院住院治疗4次，住院期间花费20余万元，东凑西借现负债18万元，造成本人的后期治疗和家庭生活毫无保障，根据国家有关农村贫困户大病补助的相关规定，本人的家庭情况符合大病补助条件。特向柴家门镇人民政府民政所提出申请，请求给予本人大病补助，以救助申请人后期治疗为盼。

申请人：__。

__年x月x日。

医疗申请书格式篇九

法定代表人：___________________，职务：________________院长。

申请事项。

1、申请法院委托鉴定机构对_____________医院对_____________患者的诊疗行为进行医疗事故司法鉴定。

3、_____________医院对_____________患者的诊疗过错行为与_____________患者的死亡后果如果有因果关系，对其参与度进行鉴定。

事实和理由。

申请人诉_____________医院医疗损害赔偿一案，_______________人民法院已经立案。为查明事实，明确责任，现申请人依法申请法院委托鉴定机构对_____________医院的诊疗行为进行医疗过错司法鉴定，请法院依法核准。

此致

_______________人民法院。

申请人：_________________。

医疗申请书格式篇十

民政部门：

本人__，女，__族，现年__岁，家住__村。

我于20__年x月份，突感心跳异常，并伴有头晕等症状，后经遵义医学院、重庆西南医院确诊为风湿性心脏病，心脏瓣膜钙化病变，必须马上做心脏手术，换心脏瓣膜。于是，20__年x月__日住进遵义医学院，并于20__年x月__日进行了心脏瓣膜置换手术。在遵义医学院住院手术治疗__天，花去费用__万余元。由于这种手术后仍须定期检查和终身服用药物，后续治疗费用也是个无底洞。

由于我家住农村，没有什么经济来源，之前的手术治疗已让我的家庭负债累累，我又失去了劳动能力，我的家庭已经不堪重负，后续治疗怎么办呢？万般无赖之下，我只有向民政部门求助，恳请市民政部门给予帮助！

此致

敬礼！

申请人：__。

申请日期：

医疗申请书格式篇十一

申请事项：

事实和理由：

________年________月________日，申请人到被申请人处就诊，经b超探察为胆结石，并住院接受被申请人的腹腔镜取石手术建议。________年________月________日，申请人接受了腹腔镜取石手术。________年________月________日，申请人被开腹修补胆总管及左右肝管失败。________年________月________日，申请人因胆管损伤，腹腔感染，双侧胸腔积液，切口及重复切口感染严重及重度贫血，重度营养不良转至________医学院第二附属医院干疗外科抢救。经长达60多天的全力抢救和治疗后，保住了性命。现在康复阶段，半年后需要再进行胆肠吻合手术。

根据上述事实，申请人认为：

一、________年________月________日，申请人被推进手术台，接受腹腔镜取石手术，术中发现石头过大(直径超过3cm)，被申请人没有及时改变手术方案，仍然用直径仅为0.3—1cm的腹腔镜野蛮取石，造成申请人总胆管及左右肝管断裂，而被申请人并未及时进行修补就结束了手术。被申请人违反医疗常规，未对申请人做细致全面的正确诊断而盲目手术，术中发现问题也未及时调整手术方案，以直径0.3—1cm的腹腔镜头去取直径大于3cm以上的结石，毫无客观依据，凭借主观臆断，盲目蛮干，草率从事。导致申请人胆肝管损伤的事实充分说明了是被申请人的过失行为所致。

二、________年________月________日，申请人开始出现胆漏并黄疸症状，被申请人对申请人进行了开腹缝补胆管手术，荒唐的是，被申请人不能胜任胆管修补手术，却坚持开腹。后以未找到胆管为由，没有进行胆汁引流，又将切口缝合，导致申请人出现重度腹膜炎合并双侧胸腔积液。在既不请示上级医生，又不及时将申请人转院的情况下，任由申请人在病房中躺了三天，直至病情加重濒临死亡，不得已术后第二天就离开病房前往个旧的被申请人主管医生才匆匆赶回医院，将申请人转至昆明医学院第二附属医院干疗外科，经过全力抢救入院60多天后才保住了性命。这一损害结果，完全是被申请人违反了技术操作规范和医疗常规所造成的。而被申请人主管医生也严重违反了《中华人民共和国执业医师法》，没有尽职尽责为患者服务。

三、术后被申请人未及时进行切口清创和引流，导致申请人的切口及重复切口出现重度感染，被申请人未尽到应尽的医治和护理义务，是造成申请人人身多重损害的主要原因之一。

四、被申请人未履行告知义务，在明知申请人病情已经很严重的情况下，没有及时告知可能出现的严重后果，使申请人在不知情的情况下，接受了草率的治疗和护理，造成申请人身体损害，病情迅速恶化，濒临死亡的边缘。

综上所述，被申请人及工作人员严重不负责任，违反医疗及护理常规，诊查失误，手术错误，抢救不力，未及时做出转院处理，未履行告知义务，造成申请人人身损害，病情恶化(虽经抢救脱离危险，但还需要再进行一次胆肠吻合手术。)因果关系明显。鉴于以上事实和理由，为了更加清晰明确地证实被申请人的过错行为，特提出医疗事故鉴定申请，请求贵局给予依法鉴定。

此致

_____________人民法院。

申请人：_________________。

________年________月________日。

医疗申请书格式篇十二

某地人民政府民政办：

申请人：陈某，男，壮族，现年55岁，家庭其他成员5人。家住，某镇某村民委某小组14号。本人因患有肺部肿瘤，且引起胸腔大量积液，抽干后又反复发作，先后各在某医院、某县中医院、某县老医院及市医院进行检查治疗。最终在某州医院确诊为肺部恶性肿瘤。其中除去报销的农村医疗合作费外其开支如下：

首先在某医院医药费共用去玖佰捌拾元整，合币：980元。

其次在某县中医药医药费共用去壹仟肆佰肆拾捌元肆角，合币：1448.4元。

再次在某老县医药医药费共用去贰仟叄佰零柒元玖角，合币：2307.9元。

最后在某州医药费共用去壹万壹千柒佰叁拾伍元整，合币：11735元。

其间亲属为服侍病人的交通费、住宿费、生活费共用去叁仟陆百元左右，合币：3600元。

病人医药费用总合币：16471.3元。交通护理费用合币：3600元。

两项合币：20071.3元。

感激不尽！

此敬。

敬礼！

申请人：__。

20__年8月30日。

医疗申请书格式篇十三

申请人：住址：

身份证号码：联系电话：

被申请人：x医院。

申请事项：

一、请求对xx市第一人民医院医疗是否错误进行鉴定。

二、请求对申请人继续治疗所需费用进行鉴定。

事实和理由：

申请人之妻因突发失语、左侧肢体功能障碍4小时于________年____月____日入住被申请人处，入院诊断为：1.脑出血；2.高血压病3级极高危组；3.脑梗死恢复期；4.颅内动脉瘤。

诊疗经过：经过26天住院治疗，于________年____月____日出院，出院诊断情况：患者失语较前有所好转，右侧肢体偏瘫。事实，申请人出院后，病情并未如医院所述，实际情况更加严重，目前完全失语，肢体不但偏瘫，且逐渐萎缩，接近植物人状态，让申请人全家陷入了精神崩溃状态。经咨询医疗专家，申请人目前病情加重的原因是因被申请人的诊疗过错造成，原因是医师行微创引流术，部位偏离，误伤神经。为此，特申请依法鉴定。

此致

敬礼

申请人：

________年____月____日。

医疗申请书格式篇十四

县民政局：

我叫王__，今年62岁，身份证号码为__________。我是县习文乡板屯村村民，我全家共有3口人，丈夫患癌症去世，是大病致贫户。

我于20__年患双膝重度骨关节炎，无法行走，丧失了基本的劳动能力和生活能力。多年来一直四处求医，靠药物控制病情。今年以来，先后到安阳、邯郸进行治疗，效果都不理想。家里的钱都花光了。

实在没办法，只好向亲戚朋友求助，在大家的帮助下，住进了解放军总医院，先后做了两次大手术，花去医疗费十几万。加上丈夫前几年住院看病，欠下的外债已经是十八万多。对于一个农村家庭来说，这无疑是一个天文数字。

我两个儿子参军，微薄的津贴孩子不舍得花，省下来给我看病。仅有的4亩地，因无能力耕种也给了别人，此外无任何收入。为此，特恳请民政部门给予救助。

我保证上述情况完全真实，无任何虚假，如情况不实，自愿承担全部责任，如数退还已领取的救助金，并接受相关法律法规处罚。

申请人：王__。