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2023年劳动调解协议书有法律效力吗(通用15篇)

小编:曼珠

人的记忆力会随着岁月的流逝而衰退,写作可以弥补记忆的不足,将曾经的人生经历和感悟记录下来,也便于保存一份美好的回忆。写范文的时候需要注意什么呢?有哪些格式需要注意呢?下面是小编为大家收集的优秀范文,供大家参考借鉴,希望可以帮助到有需要的朋友。

劳动调解协议书有法律效力吗篇一

甲方:

乙方:

上列双方因引起争议,乙方向石家庄市劳动争议仲裁委员会提出仲裁请求,现双方协商,自愿达成协议如下:

一、同意解除劳动关系,解除劳动关系的日期为:年月日;

二、乙方于签署本协议三日后(前)向石家庄市劳动争议仲裁委员会提出撤回仲裁请求。

四、在甲方依本协议约定支付全部款项后,甲、乙双方的所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项,且不得已本协议作为其主张权利的依据。

五、本协议自甲、乙双方签字或盖章后生效;本协议一式两份,甲、乙双方各执一份,具有同等法律效力。

甲方:乙方(签字):

法定代表人或委托代理人:

年月日年月日

劳动调解协议书有法律效力吗篇二

申请人:__x,男,汉族,19__x年6月7日出生,住__x省__x县__x镇__x村__x号,系死者__x之子。

被申请人:__x公司。

法定代表人:__x,职务:经理。

申请人与被申请人经友好协商,就申请人申请确认__x与被申请人劳动关系一案,就相关赔偿自愿达成如下协议:

一、申请人亲属__x与被申请人存在劳动关系;

三、被申请人向申请人一次性支付人民币75000元(大写柒万伍仟元整),作为本案工伤赔偿金等一切款项。此外申请人不再要求被申请人支付任何款项或承担任何责任,包括劳动关系存续期间的任何其他责任。

申请人保证__x其他亲属同意该协议书,否则由__x承担责任。

本协议书一式叁份,申请人与被申请人各执一份,__x市劳动争议仲裁委员会存档一份。本协议自申请人与被申请人签字或盖章之日起生效。

申请人:年月日

被申请人:年月日

劳动调解协议书有法律效力吗篇三

被申请人:×××公司

法定代表人:××,电话:×××

地址:××,邮编:××××

仲裁请求

一、请求裁决解除被申请人与申请人之间的劳动合同关系;

二、请求裁决被申请人向申请人支付×个月经济补偿金×××元;

劳动仲裁的管辖【3】

劳动争议仲裁委员会负责管辖本区域内发生的劳动争议。

劳动争议由劳动合同履行地或者用人单位所在地的劳动争议仲裁委员会管辖。

双方当事人分别向劳动合同履行地和用人单位所在地的劳动争议仲裁委员会申请仲裁的,由劳动合同履行地的劳动争议仲裁委员会管辖。

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劳动调解协议书有法律效力吗篇四

甲方:

乙方:

经甲乙双方协商一致,就双方的劳动关系处理及 市 区劳动人事争议仲裁委员会 劳仲案字(20 )办字第 号《裁决书》的履行及诉讼情况,达成以下协议:

一、甲方一次性支付给乙方经济补偿金人民币 元(大写: ),作为最终解决双方劳动争议的方式。

二、甲方向乙方支付本协议约定补偿后,甲方自行向 区人民法院提出劳动争议撤诉请求, 市 区劳动人事争议仲裁委员会 劳仲案字(20 )办字第 号《裁决书》裁定不再执行。

三、自本协议签订后20个工作日内,甲方将本协议中所列的款项一次性支付至乙方以下账户:

开户行:

户名:

账号:

四、本协议中所列的款项和金额构成甲方应向乙方支付的全部和最终的解决,包括所有与劳动关系有关的法律规定的必要的款项,如社保费用、公积金、加班费、违法解除赔偿金(如有)等。

五、乙方收到本协议第一条约定的款项后,所有纠纷即告终结,双方再无其他纠纷。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,如乙方违反约定提起任何形式的投诉或仲裁、诉讼,均视为违约,乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项。乙方不得以本协议作为其主张权利的依据。

六、甲方未按约定支付补偿的,乙方有权解除本协议。

七、本协议签订前,甲乙双方均已对协议内容审慎阅读,且已充分理解各条款内容,予以认可方签字确认。

八、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。

甲方:

代表人:

日期:

乙方:

日期:

劳动调解协议书有法律效力吗篇五

甲方:

乙方:

因甲乙双方发生劳动争议纠纷,根据国家相关的法律法规,在平等自愿的基础上,经友好协商一致,达成如下协议,以资双方共同遵守。

一、甲、乙双方共同确认:双方之间的劳动合同关系自甲方向乙方发出《解除(终止)劳动关系证明书》之日起解除。乙方确认乙方于________因个人原因提出辞职。

二、甲方一次性支付乙方________元(大写________),此款项包括乙方主张的全部请求(包括但不限于工资、社会保险金、经济补偿金等)。

三、在甲方依本协议约定支付全部款项后,甲乙双方的所有争议即告终结,双方再无任何劳动争议和经济纠纷(包括但不限于乙方放弃赔偿金等)。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项,且不得以本协议作为其主张权利的依据。

四、甲、乙双方承诺:双方均已了解本协议的法律含义,并且在完全自愿的情况下签订本协议。

五、本协议自甲、乙双方签字或盖章后生效;本协议一式二份,甲、乙双方各执一份,具有同等法律效力。

甲方:________(签章)

乙方: ________(签字)

法定代表人或授权代表:________

日期:________

日期:________

劳动调解协议书有法律效力吗篇六

乙方:_______________ 身份证号:_______________

兹就甲方与乙方有关劳动合同等劳动纠纷事宜,经甲乙双方友好协商一致,达成如下协议,以期共同遵守。

一、对于未能及时签订劳动合同的事宜,甲方已经充分理解到自己的做法确实存在一定问题,并给乙方造成了不良影响,甲方对此向乙方表示歉意。

二、因校区搬迁,用工岗位进行调整,因此从_____年_____月起甲方不再继续聘用乙方,并与乙方解除劳动关系。

三、补偿办法

1、考虑到乙方在甲方工作期间的实际情况,甲方经研究决定向乙方按在甲方工作的实际年限,每满一年支付乙方最近一个月的工资的标准(六个月以上的按一年计算;不满六个月的支付半个月的工资),一次性向乙方支付经济补偿金。

乙方于 _____年_____月进入甲方工作,工作年限为_____年_____月,最近一月工资额为_____ 元整。因此,甲方向乙方一次性支付经济补偿金人民币_____元(大写:______ 整)。

甲方支付乙方之补偿费用,已经充分考虑了乙方的实际情况,并本着以人为本的原则,充分体现甲方对乙方的人文关怀,而做出的一次性补偿。

2、其他:___________________________________

四、本协议书签订后,乙方须在三日内向劳动监察部门对双方的劳动争议提出撤回投诉,并向甲方提供撤回投诉申请的相应证明文书,甲方在收到乙方提供的该文书后于五个工作日内支付一次性补偿费用。

五、甲方将以现金形式支付乙方一次性补偿费用,乙方或者其代理人签收领取该款项后即视为甲方已经履行完毕支付义务。

六、乙方承诺自本协议履行完毕后,甲乙双方之间不再存在任何其他未了纠纷,乙方承诺不得再以任何理由向甲方主张任何其他民事权利。

七、甲乙双方约定,双方均应积极履行完毕本协议第二、三、四条约定的事项,甲方应按约定向乙方或者经其特别授权的代理人交付上述约定款项,乙方(或者特别授权代理人)收到后应签署收款凭据。如果甲方不按照约定履行付款义务,应该承担相应的违约责任。

八、本协议自双方代理人签字之日起生效。

九、本协议一式肆份,甲方叁份,乙方壹份。

甲方:_______________ 乙方:_______________

____年____月____日 ____年____月____日

劳动调解协议书有法律效力吗篇七

乙方:__

甲、乙双方根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》和《__有限公司保密制度》以及国家、地方政府有关规定,双方在遵循平等自愿、协商一致、诚实信用的原则下,经协商同意解除双方的劳动合同,并达成如下协议: 一、 甲乙双方于_____年_____月_____日解除劳动合同。

二、_____甲方继续支付乙方_____年_____月_____日至_____年_____月_____日的工资,共_____元,于_____年_____月_____日前打到乙方的工资卡里。

三、 甲方依据《劳动法》第四十七条的规定,给予乙方相当于乙方_____个月工资的经济补偿,共计_____元,于_____年_____月_____日一次性打到乙方的工资卡里。

四、 乙方应于_____年_____月_____日前办理相关的离职手续,及与甲方办理劳动合同解除及劳动关系转出手续。

五、 甲乙双方解除劳动合同后,乙方不得做任何有损甲方形象或利益的行为,否则甲方除有权停止向乙方支付本协议约定的全部款项外,还有权追究乙方相应的法律责任。

六、 甲乙双方解除劳动合同后,甲方不得以任何方式对乙方进行诋毁、诽谤、恶意中伤、及任何有损乙方形象或利益的行为,否则乙方有权追究甲方相应的法律责任。

七、在乙方离职后两年内,乙方必须严格遵守甲方的保密制度,防止泄露甲方的商业秘密。甲方于_____年_____月_____日一次性付给乙方保密费_____元。

1、保密内容

(3)甲方的管理秘密,包括财务资料、人事资料、工资薪酬资料、物流资料;

(4)甲方的技术秘密,包括产品设计、产品图纸、生产模具、作业蓝图、工程设计图、生产制造工艺、制造技术、计算机程序、技术数据、专利技术、科研成果。

2、违约责任

(1)在保密协议期内,乙方违反本协议的,应按甲方管理制度规定接受相应处罚。

(2)在保密协议期内,乙方违反本协议,给甲方造成损失的,应赔偿全部损失,返还保密费并处1200元的罚款。

(3)在保密协议期内,乙方违反本协议,构成犯罪的,依法追究刑事责任。

3、争议

甲乙双方因履行本协议发生争议,协调未果的,可向甲方所在地劳动仲裁机构申请仲裁或向人民法院提出上诉。

八、 补充说明:

由于乙方从事本公司__岗位,对本公司经营发展起着非常重要的作用,该岗位如果工作未交接清楚势必会导致公司工程建设等工作出现断层,会给公司带来一定的经济损失和声誉损失,为了保障公司经营的连续性和正常发展,乙方必须与接替其工作岗位的人交接清楚,让其尽快熟悉和了解岗位职责和工作内容,并在其能独立主持工作之后再办理离职手续,由双方共同交接完毕签订确认工作交接清单。

若在乙方离职期限截止时,接替其岗位的员工还不能独立主持工作,经甲乙协商双方约定可适当延长离职期限,但不超过一个月。

八、 甲乙双方没有其他争议。

九、 本协议一式两份,双方各执一份,自双方签字盖章之日生效。

甲方:__有限公司乙方:代表人:代表人:

x年x月x日 x年x月x日

劳动调解协议书有法律效力吗篇八

甲方(公司)

乙方:(员工)

兹就乙方解除与甲方劳动关系纠纷事宜,经甲乙双方友好协商一致,达成如下协议,以期共同遵守。

一、对于*****之违纪事宜,甲方已经充分理解到自己的做法确实给乙方造成了不良影响,甲方对此向乙方表示歉意,对乙方因此解除劳动关系之决定不再持有异议。

二、考虑到甲方在乙方工作期间的实际情况,及目前的实际处境,乙方经研究决定向甲方支付一次性补助金,金额为人民币两万元整;乙方支付甲方之补助费用,已经充分考虑了甲方的实际情况,并本着以人为本的原则,充分体现乙方对甲方的人文关怀,而做出的一次性补助。

三、此协议书签订后,甲方须在三日内向区劳动争议仲裁委员会对双方间的劳动争议案件提出撤回申请,并向乙方提供该仲裁委员会制作的撤回申请裁定文书,乙方在收到甲方提供的该裁定文书后当日支付一次性补助费用。

四、乙方将以工资形式支付甲方一次性补助费用,将该补助费用直接存入所代甲方开立的银行存折,甲方或者其代理人签收领取该存折后即视为乙方已经履行完毕支付义务。

五、甲方承诺自此协议履行完毕后,甲乙双方之间不再存在任何

其他未了纠纷,甲方承诺不得再以任何理由向乙方主张任何其他民事权利。

六、甲乙双方约定,双方均应积极履行完毕此协议第三条约定的事项,乙方应按约定向甲方或者经其特别授权的代理人交付上述约定款项,甲方(或者特别授权代理人)收到后应签署收款凭据。如果乙方不按照约定履行付款义务,应该承担相应的违约责任。

七、此协议自双方代理人签字之日起生效。

八、此协议一式四份,双方各执一份,由乙方向有关部门备案二份。

甲方:

年 月 日

乙方:

年 月 日

劳动调解协议书有法律效力吗篇九

甲乙双方经过平等协商,根据《中华人民共和国劳动法》《中华人民共和国劳动合同法》等有关法律法规的规定,自愿签订本合同。

1、工作岗位

甲方聘用乙方在甲方_____________岗位担任或从事___________工作。在本合同履行期间,甲方可根据甲方工作需要、人事安排、人事调整或乙方工作能力或敬业情况等,调整乙方的工作岗位和工作地点。

2、合同期限

本合同实行固定期限,合同期自________年______月____日起至________年______月____日止,共计____个月。合同期满后,根据乙方工作业绩(考核考评结果)确定是否继续聘用乙方,乙方根据本人意愿确定是否继续接受聘用,如双方有意延续劳动关系,再另行签订新的《劳动合同书》。

3、工资待遇

4、规章制度及甲乙方基本义务

甲方依法、依规、依甲方发展及管理需要制定规章制度,并告知乙方。甲方须履行下列义务:

(2)为乙方创造良好的教学条件;

(3)协助乙方做好教学期间的教学秩序维护;

乙方须履行下列义务:

(1)自觉遵守国家和省、市有关法律法规以及甲方制定的各项规章制度,服从甲方管理。

(2)尽职尽责,恪守职业道德,不断提高职业技能,认真、有效地完成工作任务。

(3)严格做好教学期间的各项安全工作,遵守相关部门制定的安全管理规定、规范。

(4)在本合同期间及本合同任何原因终止后,严格保守甲方技术秘密和商业秘密,不以任何形式泄露甲方商业机密(包括但不限于甲方学员情况、教师情况、各种内部管理规章等)。

(5)不得以任何形式损害甲方合法权益。

5、合同的变更、解除、终止

下列情形之一的,甲方有权解除劳动合同,但应提前_________日以书面形式通知乙方本人。

(1)乙方不能胜任工作的。

(2)本合同订立时所根据的客观情况发生重大变化,致使原劳动合同无法履行,经甲乙双方协商不能就变更劳动合同达成协议的。

(3)在甲方的量化考核中处于落后者,且师德素质公认低下的。有下列情形之一的,乙方可以随时通知甲方解除劳动合同的:

(1)甲方未按照劳动合同规定支付劳动报酬或者提供劳动条件的;

(2)甲方故意并严重损害或侵犯乙方合法权益的。

6、违约责任

(1)甲方违反本合同规定的,凡属法律规定应给予经济补偿的,甲方应按规定的标准和时间向乙方支付。

(2)乙方违反本合同有关规定,给甲方造成损害的,须赔偿甲方的经济损失。

(3)乙方违约解除劳动合同的,应赔偿甲方为招用乙方而支出的招录费、培训费及其他相关费用。

本合同一式______份,甲乙双方各收执______份,自双方签字盖章之日起生效。

劳动调解协议书有法律效力吗篇十

甲方(公司):

乙方(员工):

兹就乙方解除与甲方劳动关系纠纷事宜,经甲乙双方友好协商一致,达成如下协议,以期共同遵守。

一、对于xxxxx之违纪事宜,甲方已经充分理解到自己的做法确实给乙方造成了不良影响,甲方对此向乙方表示歉意,对乙方因此解除劳动关系之决定不再持有异议。

二、考虑到甲方在乙方工作期间的实际情况,及目前的实际处境,乙方经研究决定向甲方支付一次性补助金,金额为人民币两万元整;乙方支付甲方之补助费用,已经充分考虑了甲方的实际情况,并本着以人为本的原则,充分体现乙方对甲方的人文关怀,而做出的一次性补助。

三、本协议书签订后,甲方须在三日内向区劳动争议仲裁委员会对双方间的劳动争议案件提出撤回申请,并向乙方提供该仲裁委员会制作的撤回申请裁定文书,乙方在收到甲方提供的该裁定文书后当日支付一次性补助费用。

四、乙方将以工资形式支付甲方一次性补助费用,将该补助费用直接存入所代甲方开立的银行存折,甲方或者其代理人签收领取该存折后即视为乙方已经履行完毕支付义务。

五、甲方承诺自本协议履行完毕后,甲乙双方之间不再存在任何其他未了纠纷,甲方承诺不得再以任何理由向乙方主张任何其他民事权利。

六、甲乙双方约定,双方均应积极履行完毕本协议第三条约定的事项,乙方应按约定向甲方或者经其特别授权的代理人交付上述约定款项,甲方收到后应签署收款凭据。如果乙方不按照约定履行付款义务,应该承担相应的`违约责任。

七、本协议自双方代理人签字之日起生效。

八、本协议一式四份,双方各执一份,由乙方向有关部门备案二份。

甲方:

日期: 年 月 日

乙方:

日期: 年 月 日

劳动调解协议书有法律效力吗篇十一

甲方:

乙方:

根据实际情况,在平等协商,自愿互谅的基础上,本于诚信,甲乙双方达成如下协议:

第一、甲乙双方同意解除20__年7月16日签订的《工程承包合同》及其它相关协议。自协议解除之日起,甲乙双方彼此之间的权利、义务关系自行消灭。甲乙双方相互不再以任何形式追求对方的违约责任。

第二:甲乙双方同意对于合同订立、执行过程中各自的任何形式的损失自行负责担。

第三:鉴于合同未能履行是由于客观经济形势变迁造成的,甲方同意于本协议签订之日一次性退还乙方已经交纳的甲方施工管理费16.5万元;待该工程施工完成计量结算后(20__年12月6日前)甲方退还乙方已交纳甲方10万元履约保证金。

第四、甲乙双方都保留通过诉讼解决本合同争议的权利,在本协议生效后,如果任何一方不履行本协议约定的义务,另一方有权寻求通过诉讼解决争议。在诉讼过程中,本协议将不利于违约方的解释。

第五、未尽事宜双方协商解决。

甲方:

乙方

日期:

劳动调解协议书有法律效力吗篇十二

甲方(公司):

乙方:(员工)

兹就乙方解除与甲方劳动关系纠纷事宜,经甲乙双方友好协商一致,达成如下协议,以期共同遵守。

一、对于*****之违纪事宜,甲方已经充分理解到自己的做法确实给乙方造成了不良影响,甲方对此向乙方表示歉意,对乙方因此解除劳动关系之决定不再持有异议。

二、考虑到甲方在乙方工作期间的实际情况,及目前的实际处境,乙方经研究决定向甲方支付一次性补助金,金额为人民币两万元整;乙方支付甲方之补助费用,已经充分考虑了甲方的实际情况,并本着以人为本的原则,充分体现乙方对甲方的人文关怀,而做出的一次性补助。

三、本协议书签订后,甲方须在三日内向区劳动争议仲裁委员会对双方间的劳动争议案件提出撤回申请,并向乙方提供该仲裁委员会制作的撤回申请裁定文书,乙方在收到甲方提供的该裁定文书后当日支付一次性补助费用。

四、乙方将以工资形式支付甲方一次性补助费用,将该补助费用直接存入所代甲方开立的银行存折,甲方或者其代理人签收领取该存折后即视为乙方已经履行完毕支付义务。

五、甲方承诺自本协议履行完毕后,甲乙双方之间不再存在任何其他未了纠纷,甲方承诺不得再以任何理由向乙方主张任何其他民事权利。

六、甲乙双方约定,双方均应积极履行完毕本协议第三条约定的事项,乙方应按约定向甲方或者经其特别授权的代理人交付上述约定款项,甲方(或者特别授权代理人)收到后应签署收款凭据。如果乙方不按照约定履行付款义务,应该承担相应的违约责任。

七、本协议自双方代理人签字之日起生效。

八、本协议一式四份,双方各执一份,由乙方向有关部门备案二份。

甲方:xxx

乙方:xxx

劳动调解协议书有法律效力吗篇十三

甲方:

乙方:

因甲乙双方发生劳动争议纠纷,根据国家相关的法律法规,在平等自愿的基础上,经友好协商一致,达成如下协议,以资双方共同遵守。

一、甲、乙双方共同确认:双方之间的劳动合同关系自甲方向乙方发出《解除(终止)劳动关系证明书》之日起解除。乙方确认乙方于20xx年 月 日因个人原因提出辞职。

二、甲方一次性支付乙方 元(大写 ),此款项包括乙方主张的全部请求(包括但不限于工资、社会保险金、经济补偿金等)。

三、在甲方依本协议约定支付全部款项后,甲乙双方的所有争议即告终结,双方再无任何劳动争议和经济纠纷(包括但不限于乙方放弃赔偿金等)。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项,且不得以本协议作为其主张权利的依据。

四、甲、乙双方承诺:双方均已了解本协议的法律含义,并且在完全自愿的情况下签订本协议。

五、本协议自甲、乙双方签字或盖章后生效;本协议一式二份,甲、乙双方各执一份,具有同等法律效力。

甲方: (签章)

乙方: (签字)

法定代表人或授权代表:

日期: 年 月 日

日期: 年 月 日

劳动调解协议书有法律效力吗篇十四

乙方:_________________公司

原甲乙双方的______________工程施工合同纠纷一案,经友好协商,达成如下协议书:

1、甲方同意在本协议书经双方签收之日一次性支付给乙方工程款人民币________万元,该款从法院业已冻结的款项中支付,且甲方同意从冻结款项中另行划款_______万元至法院并按照本协议书的约定支付;同时乙方同意申请法院解除对________万元外款项的冻结。

2、乙方同意在本协议书签定之日起的2日内将__________全部安装完毕;

3、在乙方完成上条之同日,甲方同意将乙方支付的_____万元保证金及其银行利息由甲方签字后向________市_______银行递交解封凭证。

4、乙方同意按照建筑法律法规的规定对本案工程的主体结构工程、基础工程承担设计合理使用寿命期限内的保修责任,并出具必须的质量保修书。

5、对于_______建设局质监站提出的应由施工单位提供的验收所需的完整合格的资料和手续,乙方同意在协议书签定之日起的30日内提供,并同意负全部提供责任,否则乙方每迟延一天扣付工程款______万元给甲方。本条义务完成后,乙方向法院提出并征求甲方及______县建筑局监督站书面意见同意后由法院将______万元予以转付。

6、甲方双方均放弃追究对方的本协议约定以外的其它违约责任和经济损失。

7、在上述条款履行完毕后,双方就施工合同已无其他经济纠葛,双方经济纠纷已经解决。

8、本案诉讼费用由乙方承担。

甲方:____________公司

乙方:____________公司

________年_____月_____日

劳动调解协议书有法律效力吗篇十五

甲方:

乙方:

因甲乙双方发生劳动争议纠纷,根据国家相关的法律法规,在平等自愿的基础上,经友好协商一致,达成如下协议,以资双方共同遵守。

一、甲、乙双方共同确认:双方之间的劳动合同关系自甲方向乙方发出《解除(终止)劳动关系证明书》之日起解除。乙方确认乙方于20xx年 月 日因个人原因提出辞职。

二、甲方一次性支付乙方 元(大写 ),此款项包括乙方主张的全部请求(包括但不限于工资、社会保险金、经济补偿金等)。

三、在甲方依本协议约定支付全部款项后,甲乙双方的所有争议即告终结,双方再无任何劳动争议和经济纠纷(包括但不限于乙方放弃赔偿金等)。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项,且不得以本协议作为其主张权利的依据。

四、甲、乙双方承诺:双方均已了解本协议的法律含义,并且在完全自愿的情况下签订本协议。

五、本协议自甲、乙双方签字或盖章后生效;本协议一式二份,甲、乙双方各执一份,具有同等法律效力。

甲方: (签章)

乙方: (签字)

法定代表人或授权代表:

日期: 年 月 日

日期: 年 月 日

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