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2023年施工安全责任承诺书(汇总9篇)

小编:温柔雨

在日常学习、工作或生活中,大家总少不了接触作文或者范文吧,通过文章可以把我们那些零零散散的思想,聚集在一块。写范文的时候需要注意什么呢?有哪些格式需要注意呢?接下来小编就给大家介绍一下优秀的范文该怎么写,我们一起来看一看吧。

施工安全责任承诺书篇一

为确保万博商城二期室内装饰工程项目施工安全,乙方施工承包人: 郑重承诺,将依照施工合同对本次施工范围内的安全管理承担责任,承诺基本内容如下:

一、承诺在施工期间,严格按河南天地装饰工程有限公司和现场总包的要求,依照相关法律法规,明确安全责任,做好施工组织设计和施工安全技术交底,服从公司相关部门的日常管理和检查。

二、承诺对本单位施工人员进行安全教育,有健全的安全管理制度和培训教育记录,保证施工人员不违反公司安全规定和国家法律法规。服从河南天地装饰工程有限公司和现场总包的监管。

三、承诺文明施工,保证现场不出现消防安全事故和工伤事故,设立现场安全负责人,向公司相关部门解释施工消防、安全工作保障情况及施工方案实施情况,保证施工人员和公司及第三方人员、财产安全。如因施工发生任何意外或造成人员伤亡,施工方承诺完全负责,与河南天地装饰工程有限公司和现场总包无关。

四、为从业人员提供符合国家标准或行业标准的劳动防护用品,并监督教育其按照规定正确佩戴和使用。

通知单”的问题坚决整改。

七、本承诺书是河南天地装饰工程有限公司和现场总包的对外来施工安全监管的有效证明文件,是合同的附件,具有法律效力,承诺方如有违反,按第三条意见处理。

八、 安全问题包括但不仅限于上述情况,如有未尽详细事宜,参照国家法律法规和本承诺书的条款执行。

本承诺书一式三份。(公司存档一份,公司项目部一份,承包人一份,施工完成由承包人将此承诺书做为结算凭证。)

承 包 人: 身份证号:

现场负责人: 身份证号:

日期: 日期:

电 话: 电 话:

施工安全责任承诺书篇二

为了个人的安全健康,为了家庭的幸福美满,为了企业的稳定发展,防止和减少生产安全事故发生,本人郑重承诺,在工作中严格履行以下职责和义务:

1、 本人在上岗前,已接受本单位:新工人三级安全教育、安全生产纪律教育、本工种的“安全生产操作规程”、及各项安全、治安管理规定和规章制度的教育。

2、 牢记“安全第一、预防为主、综合治理”的安全生产方针,自觉履行本岗位安全职责,在生产与安全发生矛盾时,坚持安全第一,做到:以人为本、安全为天。

3、 增强自我保持意识: 在工作中做到“我不伤害别人, 我不被别人伤害, 我不伤害自己”。 不在工作时间从事与工作无关的活动。

4、 遵守消防管理的各项法律、规章、制度、规定,积极学习灭火与火场逃生知识,熟悉 各种灭火器材的使用方法和逃生线路,熟练掌握本岗位各项事故应急措施,发现异常情况及时处置,不延误时机。

5、 主动制止同事的不安全行为,对发现事故隐患或者其他不安全因素,立即向现场安全 生产管理人员或者本单位负责人报告。

纠正违章行为。

7、 持证上岗(安全作业证、特种作业人员资格证),保持工作现场规范化、标准化,杜绝“跑、冒、滴、漏”现象。

8、按规定着装上岗,穿戴好劳动防护用品,不带火种进入生产区,不在禁烟场所吸烟,严格遵守员工生产管理考核的五个制度。(上墙的制度)

9、积极参加公司举办的各种安全培训和安全学习、安全活动、事故应急演练,掌握作 业所需的安全生产知识,提高安全生产技能,增强事故预防和应急处理能力。

10、忠于职守,严格履行本岗位的安全生产责任,落实“一岗双责制”。(一岗双责就是在执行任务责任的同时也执行安全责任)

对于以上承诺,本人自觉遵守,如有违反,本人愿承担责任。 本承诺书自签字日起生效。

承诺人(签字):

工种:

所属部门:

20xx年月日

施工安全责任承诺书篇三

甲方:

乙方:

立责任书单位:

为确保施工期间的人身、设备安全,以及运行中设备的安全运行,进一步明确施工中甲乙双方职责,落实安全责任,根据电力行业颁发安全工作的有关规定要求,特签订“施工安全责任书”作为工程承包合同的附件,有关条文如下:

1、甲方安全职责:

1.1甲方应对乙方事先提交的营业执照、施工资质和安全施工资格证书进行审查及备案,了解在此前的施工业绩及施工安全情况。

1.2审查由乙方提供的企业法人代表资格证书和企业法人代码及税务登记证书进行审查及备案。

1.3审查由乙方填写的外包工程施工企业安全资格审查表,包括施工人员概况、特种作业人员及“上岗证”复印件,审查由乙方提供须主管部门确认的工程负责人、施工技术负责人、现场安全负责人名单证明原件。甲方按规定及时向乙方发放施工证。

1.4甲方应对乙方事先提交的该工程的“三措”计划进行审查和指导,合格后监督乙方严格执行,必要时或根据乙方请求及《安规》要求增设甲方专人监护。

1.5协调乙方提出的沿线交叉跨越线路停电配合等工作,必要时应会同乙方现场实地踏勘,商定施工方案。

1.6开工前甲方负责向乙方负责人和现场施工负责人、工程技术人员及施工人员全面交待现场工作条件及工作环境,对有关安全注意事项进行交底,并应有完整的记录或资料。

1.7施工期间甲方有权对施工现场进行的安全监督,发现违章作业及危及人身、设备安全时,可及时制止、纠正,必要时有权停止其工作,并向乙方提出整改要求。

1.8负责合同中规定由甲方承担有关职责。

2、乙方安全职责

2.1必须具有国家行政部门发放的有效的“三证”:工商行政部门颁发的《营业执照》副本全套复印件、建设部门颁发的《企业施工资质证书》复印件和《施工安全资格证书》复印件。

2.2提供企业法人代表资格证书和企业法人代码证书及税务登记证书复印件,同时应提供受法人委托签订经济合同、签订安全责任书的证明书原件及“进(出)城承包工程许可证”。

2.3开工前乙方应填写《工程施工企业安全资格审查表》、《施工(工作)人员概况》,提供特殊工种作业人员名单及“上岗证”复印件,提供经主管部门确认的工程负责人、施工技术负责人、现场安全负责人名单的证明原件。

2.4开工前组织对全体现场施工作业人员进行安全、技术交底,明确工作任务,使全体施工现场各级人员掌握工程特点及安全操作规程、施工安全措施、安全注意事项。对施工作业人员定期进行安全活动和总结,并有记录,必要时请甲方派员参加。

2.5开工前提供维护工程的施工组织方案、施工作业计划、安全管理制度、组织措施和技术措施,对复杂或危险性较大的工程必须订立单项措施。

2.6禁止使用未成年人及老弱、残人员。对施工现场的新入人员(包括临时工、合同工与参加劳动人员)必须进行三级安全教育及交待现场安全注意事项,相关记录、资料正确齐全,方可进场作业。对技术性较强的工作禁止使用临时工、民工或劳务协作工,临时招用的民工进行适合现场作业的安全教育后方可进行地面辅助作业工作,民工、临时工的安全责任均由乙方负责。

2.7施工期间,各种交通工具、设备和工具等均由乙方自备。工程使用的施工机械、工器具及防护设施的必须有安全检查记录。交通工具、设备和工具的维修与保养,以及在使用过程中发生故障或伤亡事故的费用由乙方负责承担。甲方不负任何连带责任。

2.8施工时,乙方严格执行安全操作规程,并做好各种安全防范措施,指定专人负责安全工作,明确安全员。对在正在使用的设备上施工的,应与甲方一起制定详细的施工方案才能施工。施工中一旦发现有安全隐患的,乙方应立即停工,并报告甲方及其他有关职能部门,采取措施整治后确保万无一失再施工。施工人员进行作业时必须正确穿戴好安全防护用品,切实保证施工中的人身、设备安全。

2.9乙方施工人员应持有劳动部门颁发的上岗证方可参加施工。对从事垂直运输机械、安装拆卸、爆破等特种作业的,必须按照国家有关规定经过专门的安全作业培训,并取得特种作业操作资格证书后方可上岗作业。全体施工人员(包括民工)必须按甲方规定佩证上岗。

2.10乙方应在施工现场的危险部位设置明显的安全警示标志。乙方对工程施工可能造成损害的毗邻建筑物、构筑物和地下管线、电力、通信线路等,应当采取专项防护措施。如没有防护,或防护不当而导致既有设施损坏,由乙方承担一切责任。

2.11及时详细地对沿线交叉跨越、高低压线路等进行实地踏勘,提供书面资料,便于甲方协调配合。

2.12乙方必须接受甲方监督和指导,发生人身事故或危及施工安全情况,必须立即报告甲方。乙方负责人(安全施工第一责任者)对甲方提出的有效意见必须及时整改。

2.13负责合同中规定由乙方承担有关职责。

3、安全考核:

3.1若因乙方人员违反本责任书或违反《安规》及安全规章制度,由此造成的一切后果均由乙方承担全部安全责任。

3.2若因合同期内乙方维护不力或安全防护措施不到位,造成重大安全责任事故,一切后果均由乙方承担全部责任。甲方并且可以作出取消其代维资格,合同终止的处理。

3.2 若因乙方人员积极采取有效防范措施,无违反本责任书或违反《安规》及安全规章制度,并在合同期内没有发生责任安全事故,甲方应对乙方在安全工作上给于适当奖励。(建议奖励20xx元左右)

4、本责任书一式四份,甲、乙双方各执二份,责任书中未尽事宜,双方协商解决。本责任书经双方签章后生效。

甲方盖章: 乙方盖章:

代表: 代表:

签订日期: 签订日期:

施工安全责任承诺书篇四

为确保本次____________________________工程施工安全,_________________________施工负责人:________郑重承诺,将依照施工合同对本次施工范围内的安全管理承担责任,承诺基本内容如下:

一、乙方承诺在施工期间,严格按甲方要求,依照《_________》和《__________》明确安全责任,做好施工组织设计和施工安全技术交底,服从甲方相关部门的日常管理和检查。

二、乙方承诺对本单位施工人员进行安全教育,有健全的安全管理制度和培训教育记录,保证施工人员不违反《___________》和国家法律法规。服从甲方监管。

三、乙方办理施工许可证时,将本单位特种作业人员证件和施工人员身份证复印件交甲方备案,按规定办理“临时施工出入证”。并接受公司监督检查,凭证出入施工现场。

四、乙方承诺文明施工,保证施工现场不出现重大安全事故和重大工

伤事故,设立现场安全负责人,经常向甲方相关部门解释施工安全工作保障情况及施工方案实施情况,保证施工人员和甲方及第三方人员、财产安全。如因施工发生任何意外或造成人员伤亡,施工方承诺完全负责,与甲方无关。

五、乙方承诺施工人员自觉遵守甲方安全管理规定,如发生人为的不安全行为,危及人身、财产安全的,必须无条件立即整改,并接受甲方职能部门的检查监督,对甲方相关部门开出的“不合格项整改通知单”的问题坚决整改。

六、甲方监管人员发现有重大不安全因素时,随时有权要求施工方停工整改,施工方不得继续违章操作强行施工。

七、乙方承诺因施工不当等问题造成甲方及第三方人员、财产安全受到损失的,照损失程度全额赔偿,并接受甲方视情节作出罚款处理。

八、乙方承诺施工期间不影响周边村镇的人员、卫生、环境安全,对本单位施工人员造成的一切不良影响负责,做好用电安全和消防安全等安全预防工作。

九、安全问题包括但不仅限于上述情况,如有未尽详细事宜,参照国家法律法规和本承诺书的条款执行。

本承诺书一式两份。(甲方存档一份,乙方施工单位一份)甲方(盖章):乙方(盖章):

负责人:

电话;

日期:

负责人:

日期:

电话:

施工安全责任承诺书篇五

郑重承诺,将依照施工合同对本次施工范围内的安全承担责任,承诺基本内容如下:

1、依法取得相应等级的资质证书,并在资质等级许可的范围内承揽工程。

2、主要负责人依法对本单位的安全生产工作全面负责。建立健全安全生产责任制度和安全生产教育培训制度,制定安全生产规章制度和操作规程,保证本单位安全生产条件所需资金的投入,对所承担的建筑工程进行定期和专项安全检查,并做好安全检查记录。项目负责人由取得相应执业资格的人员担任,对建筑工程项目的安全施工负责,落实安全生产责任制度、安全生产规章制度和操作规程,确保安全生产费用的有效使用,并根据工程的特点组织制定安全施工措施,消除安全事故隐患,及时、如实报告生产安全事故。

3、设立安全生产管理机构,配备专职安全生产管理人员。专职安全生产管理人员负责对安全生产进行现场监督检查。发现安全事故隐患,及时向项目负责人和安全生产管理机构报告;对违章指挥、违章操作的,立即制止。

4、焊接作业人员、安装拆卸工、用电作业人员、砌筑作业人员、登高作业人员等特种作业人员,按照国家有关规定经过专门的安全作业培训,并取得特种作业操作资格证书后,上岗作业。

5、在施工组织设计中编制安全技术措施和施工现场临时用电方案,对于危险性较大的分部分项工程,按照国家和省、市有关规章进行专项施工方案的编制、审查和专家论证,符合要求后组织实施。

6、建设工程施工前,负责项目管理的技术人员对有关安全施工的技术要求向施工作业班组、作业人员进行详细说明,并由双方签字确认。

7、在施工现场用电要有专业电工负责,使用的各种气体要严格按照国家规定执行。

8、将施工现场的办公、生活区与作业区分开设置,并保持安全距离;办公、生活区的选址符合安全性要求。职工的膳食、饮水、休息场所等符合卫生标准。不在尚未竣工的建筑物内设置员工集体宿舍。

9、对因工程施工可能造成损害的毗邻建筑物、构筑物和地下管线等,采取专项防护措施。

10、作业人员遵守安全施工的强制性标准、规章制度和操作规程,正确使用安全防护用具、机械设备等。

11、采购、租赁具有生产(制造)许可证、产品合格证的安全防护用具、机械设备、施工机具及配件,并在进入施工现场前进行查验。

12、为施工现场从事危险作业的人员办理意外伤害保险。

xxx

20xx年xx月xx日

施工安全责任承诺书篇六

根据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国建筑法》、《建筑工程安全生产管理条例》和《建筑工程安全生产监督管理工作导则》的相关规定,我公司将对工程中的安全生产实施全过程全方位的管理,加大检查力度,增加安全投入,消除各类安全隐患,认真履行以下安全生产管理责任。

1、严格按江宁建字(20xx)第50号“关于转发南京市建筑工程局《关于转发财政部、国家安监总局高危行业企业安全生产费用财务管理暂行办法的通知》”的通知要求,将按该工程造价的2%计取安全生产费,并保证此项经费专户核算、按施工进度使用,同时还自愿接受上级主管部门和监理单位对此项费用的使用进行监督。

2、建立安全生产责任制度和安全生产教育培训制度,制定安全生产规章制度、安全生产检查制度和操作规程,保证对该工程定期进行专项安全检查,并做好安全检查记录。现委托项目经理(b类)上岗证号:)对该工程项目的安全施工负责,落实安全生产责任制度、安全生产规章制度和操作规程,确保安全生产费用的有效使用,并根据工程的特点组织制定安全施工措施。消除安全事故隐患,及时、如实报告生产安全事故,并保证每周在施工现场履职时间按招投标合同中的要求执行。

3、委派同志(c类上岗编号:)担

任该工程的专职安全生产管理人员,负责对安全生产进行现场监督检查。发现安全事故隐患,应当及时向项目经理和安全生产管理机构报告;对违章指挥、违章操作的,应当立即制止,且保证其每周常驻现场不少于6天。电工、电焊工、塔吊司机、垂直运输机械作业人员、安装拆卸工、起重信号工、登高架设作业人员等特种作业人员持有特种作业操作资格证书,方允许其上岗作业。

4、按照建设部“建质[20xx]213号”规定,对施工过程中含有危险性较(重)大的分部(分项)工程,必须严格执行专项施工方案的编制、审核、审批程序,在施工时还应做好安全技术交底和检查验收工作。对危险性重大工程(重大危险源工程)的专项施工方案,还应组织不少于5人(本专业工程的高级工程师)的专家组对已编制的方案进行论证审查,且要有专家组作出书面论证的审查报告。对各专项施工方案应具备的相关要素详见《相关分项工程施工方案提示单》(附七)。

5、该工程施工前,我公司负责项目管理的技术人员对有关安全施工的技术要求向施工作业班组、作业人员作出详细说明,并由双方签字确认。对该工程施工现场的出入口处、施工起重机械、临时用电设施、脚手架、出入通道口、楼梯口、电梯井口、孔洞口、基坑边沿等危险部位,设置安全防护和明显的安全警示标志,安全警示标志的设置必须符合有关标准。

6、施工现场的办公、生活区与作业区做到分开设置,并保持安全距离;办公区、生活区的选址必须符合相关安全性规定要求。职工的伙食、饮水和休息场所应当符合卫生标准。坚决杜绝在尚未竣工的建筑物内设置员工集体宿舍。施工现场临时搭建的建筑物和施工场地、道路及施工围墙的设置按《南京市施工现场管理规定》执行。

7、对因施工可能造成损害的毗邻建筑物、构筑物和地下管线等应当采取专项防护措施,并遵守环境保护有关的法律法规。在施工现场采取措施,防止或者减少粉尘、废气、废水、固体废物、噪声和施工照明对人和环境造成的危害和污染。在施工现场建立消防安全责任制度,确定消防安全责任人,制定用火、用电、使用易燃易爆材料等各项消防安全管理制度和操作规程,设置消防通道、储备消防水源、配备消防设施和器材,并在施工现场作业区设置明显标志。

8、认真做好“三级”安全教育工作,作业人员进入新的岗位或者新的施工项目开工前,必须接受安全生产教育培训。未经教育培训或者教育培训考核不合格的人员不得上岗作业;同时要向作业人员提供必要的安全生产防护用具和用品,并告知危险岗位的操作规程和违章操作的危害。一旦在施工中发生危及人身安全的紧急情况时,立即停止作业,采取必要的应急措施或撤离危险区域。教育施工作业人员遵守安全施工的强制性标准、规章制度和操作规程,正确使用安全防护用具、机械设备等。在采用新技术、新工艺、新设备、新材料时,也要对作业人员进行相应的安全生产教育培训。

9、采购、租赁的安全防护用具、机械设备、施工机具及配件,应具有生产(制造)许可证、产品合格证,并在进入施工现场前进行查验。施工现场的安全防护用具、机械设备、施工机具及配件等由专人管理,定期进行检查、维修和保养,确保其性能指标处于良好的工作状态。

10、所使用的各种施工起重机械和整体提升(自升式)脚手架、模板等危险性较大工程(设备)在安装、搭设、使用前,应组织有关单位对其安全性能进行验收,或委托具有相应资质的检验检测机构进行验收;使用承租的机械设备和施工机具及配件的,由施工总承包单位、分包单位、出租单位和安装单位共同进行安全性能验收。验收合格后方可使用,并按相关规定做好登记备案工作。

11、认真抓好安全监督部门对该项工程存在事故隐患下达相应执法文书的整改、复查及回复工作,坚决做到令行禁止,不违法违规施工。

12、扎实做好该项目部所有从业人员的维权工作,保证所有从业人员的工资按合同约定及时、足额发放。

我代表公司承诺:严格执行上述内容及标准抓好该项工程的安全管理,随时接受江宁区建筑安全生产监督站的'监督。如果违反相关法律法规的条款造成不良社会影响或者严重后果的,本公司自愿接受建筑行政主管部门参照《建筑工程安全生产管理条例》和《生产安全事故报告和调查处理条例》实施的各项行政处罚,且承担相应的法律责任。

施工企业法人(签字盖章):

施工企业(盖章):

年 月 日

施工安全责任承诺书篇七

合同对本次施工范围内的安全管理承担责任,承诺基本内容如下:

一、承诺在施工期间,严格按现场总包的要求,依照相关法律法规,明确安全责任,做好施工组织设计和施工安全技术交底,服从相关部门的日常管理和检查。

二、承诺对本单位施工人员进行安全教育,有健全的安全管理制度和培训教育记录,保证施工人员不违反安全规定和国家法律法规。服从现场总包的监管。

三、承诺文明施工,保证现场不出现消防安全事故和工伤事故,设立现场安全负责人,向公司相关部门解释施工消防、安全工作保障情况及施工方案实施情况,保证施工人员和公司及第三方人员、财产安全。如因承包方原因,在施工中发生任何意外或造成人员伤亡,施工方承诺完全负责,与河南立厦防水防腐保温工程有限公司和现场总包无关。

四、为从业人员提供符合国家标准或行业标准的劳动防护用品,并监督教育其按照规定正确佩戴和使用。

方公司职能部门的检查监督,对公司相关部门开出的“不合格项整改通知单”的问题坚决整改。

七、本承诺书是河南立厦防水防腐保温工程有限公司和现场总包的对外来施工安全监管的有效证明文件,是合同的附件,具有法律效力,承诺方如有违反,按第三条意见处理。

八、安全问题包括但不仅限于上述情况,如有未尽详细事宜,参照国家法律法规和本承诺书的条款执行。

本承诺书一式三份。公司存档一份,公司项目部一份,承包人一份。

施工单位:洛阳市轩豪xx工程有限公司

现场负责人:姚xx

日期:20xx年8月1日

安全施工责任承诺书

责任安全承诺书

安全责任承诺书

电力施工安全承诺书

电力安全施工承诺书

拆除安全施工承诺书

房屋安全责任承诺书

装修安全责任承诺书

学生安全责任承诺书

施工安全责任承诺书篇八

为了确保二号楼光纤套管喷漆完成处理,特向贵司就xxx工程的安全管理工作作如下承诺:

一、在工程施工期间,发生的所有与工程施工有关的安全事故由我单位承担全部责任。

二、负责施工现场的安全生产管理工作,做好施工现场的安全监督,做好对施工人员安全生产教育和安全生产措施的落实。

三、在施工期间,配合贵司做好办公场地秩序和安全管理工作,服从相关管理员的监管,对影响到车站营运秩序、车辆及人员安全的,提前与贵司做好协调和沟通工作,在做好相应安全措施后,经贵司同意方组织施工。

四、施工完毕后,我单位负责施工现场的清理和恢复性工作,确保办公场地的安全和正常运作。

特此承诺。

成都晶晟光电有限公司

责任人(签名):xxxx

二0xx年十一月二十七日

施工安全责任承诺书篇九

为确保本次____________________________工程施工安全,_________________________施工负责人:________郑重承诺,将依照施工合同对本次施工范围内的安全管理承担责任,承诺基本内容如下:

一、乙方承诺在施工期间,严格按甲方要求,依照《_________》和《__________》明确安全责任,做好施工组织设计和施工安全技术交底,服从甲方相关部门的日常管理和检查。

二、乙方承诺对本单位施工人员进行安全教育,有健全的安全管理制度和培训教育记录,保证施工人员不违反《___________》和国家法律法规。服从甲方监管。

三、乙方办理施工许可证时,将本单位特种作业人员证件和施工人员身份证复印件交甲方备案,按规定办理“临时施工出入证”。并接受公司监督检查,凭证出入施工现场。

四、乙方承诺文明施工,保证施工现场不出现重大安全事故和重大工

伤事故,设立现场安全负责人,经常向甲方相关部门解释施工安全工作保障情况及施工方案实施情况,保证施工人员和甲方及第三方人员、财产安全。如因施工发生任何意外或造成人员伤亡,施工方承诺完全负责,与甲方无关。

五、乙方承诺施工人员自觉遵守甲方安全管理规定,如发生人为的不安全行为,危及人身、财产安全的,必须无条件立即整改,并接受甲方职能部门的检查监督,对甲方相关部门开出的“不合格项整改通知单”的问题坚决整改。

六、甲方监管人员发现有重大不安全因素时,随时有权要求施工方停工整改,施工方不得继续违章操作强行施工。

七、乙方承诺因施工不当等问题造成甲方及第三方人员、财产安全受到损失的,照损失程度全额赔偿,并接受甲方视情节作出罚款处理。

八、乙方承诺施工期间不影响周边村镇的人员、卫生、环境安全,对本单位施工人员造成的一切不良影响负责,做好用电安全和消防安全等安全预防工作。

九、安全问题包括但不仅限于上述情况,如有未尽详细事宜,参照国家法律法规和本承诺书的条款执行。

本承诺书一式两份。(甲方存档一份,乙方施工单位一份)甲方(盖章):乙方(盖章):

负责人:____________

电话:____________

日期:____________

负责人:____________

日期:____________

电话:____________

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