2023年防溺水责任书幼儿园 防溺水责任书家长嘱托(十五篇)

范文为教学中作为模范的文章，也常常用来指写作的模板。常常用于文秘写作的参考，也可以作为演讲材料编写前的参考。相信许多人会觉得范文很难写？以下是小编为大家收集的优秀范文，欢迎大家分享阅读。

防溺水责任书幼儿园 防溺水责任书家长嘱托篇一

一、共同教育学生：

1、在上学、放学途中要结伴而行，按时到校、回家。

2、不准私自在上学、放学途中、中午休息时段下水游泳、嬉水、玩耍或擅自与同伴下河、下堰、下水库等水域游泳、嬉水、玩耍;严禁到不熟悉的水域或水情险恶的地方游泳、嬉水、玩耍。

3、要去游泳必须有家长陪同，一旦发现有人溺水，应及时呼救，让成年人来抢救，未成年学生切不可盲目下水施救。

二、在下列情形发生的安全事故造成学生伤亡，学校和班主任不承担任何事故责任：

(一)在学生自行上学、放学、返校、离校途中发生的;(二)在学生自行外出或者擅自离校期间发生的;

(三)在放学后、节假日或者假期等学校工作时间以外，学生自行滞留学校或者自行到校发生的;

(四)在学校管理职责范围外发生的。

三、家长要尽到监护人的职责。学生在上学放学途中、节假日、以及上级部门(教育局、区委区政府)通知放假期间的安全责任由学生家长负责。家长或监护人要加强平时的教育和监管，严禁孩子私自下河下堰等水域洗澡游泳、嬉水、玩耍。

四、学生在我校就读期间本责任书均有效。本责任书由家长和班主任各存壹份。

班主任(签章)：

学生家长或监护人(签章)：

学生(签名)：

签订日期年月日

防溺水责任书幼儿园 防溺水责任书家长嘱托篇二

学生安全工作重于一切，保障学生安全是学校、家长的首要任务。加强教育、自觉行动、自我保护是维护生命安全的重要手段。现在天气炎热，许多学生喜欢游泳、玩水，为了共同营造平安和谐的安全环境，共同肩负起学生安全责任，杜绝溺水事件发生，特签订以下防溺水安全责任书。

1、学校、家长、学生必须保持高度的安全警惕性，严防溺水事件发生。

2、学校、家长必须时刻对学生进行防溺水安全教育。学校通过班会、讲座等形式对学生进行防溺水安全教育，教育学生不玩水、不涉水、远离水域，避免一切可能发生的溺水事件。

3、家长及学生要全权承担学生在校外的一切溺水事件的责任。家长要自觉、主动地监督或接送学生按时上学、放学，监护学生在校外的一切安全行为，防止溺水事件发生。

班级：

承诺人(签字)

班主任(签字)

日期：

防溺水责任书幼儿园 防溺水责任书家长嘱托篇三

根据上级文件，经学校研究决定，与各班班主任、副班主任签订《学校防溺水工作目标责任状》。责任状如下：

盘溪镇第一小学必须严格履行对学校班级的管理，并依法管理、依法治校。各班级在盘溪镇第一小学的管理下开展好《学校防溺水工作目标责任状》的相关条款，采取各种形式的宣传教育途径，积极开展好学校防溺水事故的发生，确保社会稳定、学校稳定，保证学生健康成长。

条款如下：

1、结合夏季时段，夏季学期开展专项防溺水安全教育课不少于10节，让学生学习掌握防溺水知识和技能;开展防溺水主题教育活动，展开全校师生、家长防溺水工作会议，提高学生家长防溺水安全教育的意识。

2、开家长会，通报全国近期发生的中小学生溺水事故，告知家长必须承担起监护人的职责。

3、结合盘溪夏季天气的特点，印发《预防溺水告家长学生书》。

4、凡新生入学实行与家长签订学生《防溺水承诺书》。

5、开展全班学生家访活动，特别要针对留守儿童和外来务工人员子女学生，引导、帮助其家长和监护人承担好教育子女的责任和义务，确保不发生学生因缺乏监管出现的溺水事故。

班级：

承诺人(签字)

班主任(签字)

日期：

防溺水责任书幼儿园 防溺水责任书家长嘱托篇四

尊敬的各位xx：

你们好！

为贯彻落实教育部、省、市中小学、幼儿园安全会议精神，切实预防发生儿童溺水事故确保幼儿园学生无溺水事故发生，维护幼儿生命安全和社会稳定，特与各位家长签订防溺水责任书如下：

1、家长认真学习安全教育常识，防止一切意外事故发生。

2、禁止幼儿到水库、池塘、机井、河流等危险地方游玩。

3、严禁到天然河流、湖泊、池塘或缺乏救护人员和无安全设施的游泳场馆游泳。

4、家长陪同幼儿去游泳，请要求幼儿下水前做好准备活动、了解场馆深、浅水区域、掌握游泳情况。

5、家长配合幼儿园做好防溺水教育。

防溺水“六不”：不私自下水游泳。不擅自与他人结伴游泳。不在无家长或教师带领的情况下游泳。不到无安全设施、无救援人员的水域游泳。不到不熟悉的水域游泳。不熟悉水性的学生不擅自下水施救。

牢记：天气再热，不到河塘去降温。水景再美，不到水中去感受。水性再好，没有保障别下水。别人再劝，不用生命去逞能!

此致

敬礼

责任人：xxx

日期：xxxx年xx月xx日

防溺水责任书幼儿园 防溺水责任书家长嘱托篇五

在每年发生的中小学生安全事故中，溺水是造成学生非正常死亡的主要杀手之一。随着夏季的来临中小学生发生溺水事故又进入高发期，近期，三省一天发生16人溺水伤亡的事故，教训十分惨痛。本着“安全第一、预防为主”的精神和“谁主管谁负责”的原则，学校各班级必须提高安全意识，增强安全工作的责任感，多方面加强学生不良行为的监管和教育，严防事故的发生。为落实责任，特签订班主任管理防溺水工作责任书。

1、及时掌握缺勤学生信息，对请假学生采取追踪调查，了解缺勤和请假学生的去向。不明去向的学生要最短时间内向学校汇报，并联系学生家长。

3、利用班会和黑板报宣传游泳玩水的危害性，切实通过教育提高学生的防溺水意识，使学生能自觉抵制游泳或玩水。

4、通过致家长一封信、召开家长会、上门家访、电话联系等多种方式，加强家、班联系。与学生和家长签订《防溺水安全承诺书》，建立家长联系台账，家访活动要有记录，有反馈承诺。

5、发挥班干部的骨干作用，最大限度地调动学生干部的积极性，教育他们自己不下河洗澡的同时，宣传下河的危害性，帮助身边的学生提高认识，及时了解班级情况和学生动态，建立班级联络员联系制度，班主任应及时向他们了解学生下和动向，做到及时发现、及时制止。

6、深入学生，了解班级学生的状况，发现有游泳动向的学生，及时谈心引导，做好学生的思想工作，使学生切实提高认识，从源头上杜绝学生下河游泳。

7、加强班级管理，严明班级学校纪律，明确要求学生不在无监护人陪同下私自下水游泳，不擅自与同学结伴游泳，不到无安全保障或陌生的水域游泳，不在上下学途中下河或沟塘戏水玩耍，学会基本的自救、自护方法。

8、教育学生遇到溺水现象，不擅自施救，更严禁下水救人，要求吆喝成年人施救。

9、班主任将防溺水教育覆盖到每一位学生，有教育计划，并详实记录班级安全。

10、学校定期对班级防溺水管理与教育工作进行考核，对玩忽职守或工作不力视情节予以责任追究或一票否决。

班主任（签名）：学校分管领导（签名）：

xxx小学

20xx年xx月xx日

防溺水责任书幼儿园 防溺水责任书家长嘱托篇六

尊敬的家长朋友：

您好！

目前天气逐渐转热，是学生溺水事故高发期，我们学校本着“以人为本”的精神，为确保师生安全，严防因游泳带来安全事故的发生，禁止任何同学私自到游泳池、池塘、河流、水库等有水源的地方嬉戏与游泳！

为切实加强安全教育、防止发生溺水死亡事件，我校特与家长签订防溺水安全责任书，希望家校互相配合重视对孩子进行防溺水教育工作，提高学生防溺水的自觉性和识别险情、紧急避险、遇险逃生的能力。家长应尽的义务与职责如下：

1、家长加强对学生的防溺水知识教育，坚决不允许学生在节假日和上、下学路途中私自或和其他学生结伴去池塘、水库、江河等水域附近玩耍、洗澡、游泳等，不得与不三不四的闲杂人员往来，对居住在可能发生溺水事故隐患地段的家长更要教育和监管好子女。

2、各位家长尤其是外出务工的学生家长要切实落实对子女的监管。教育孩子按时到校、回家。节假日对孩子的活动去向更要多加关注，不得让孩子参加有安全隐患的活动，发现孩子随意外出，及时寻查去向。

3、家长要向孩子进行识别险情、紧急避险和遇险逃生的安全知识教育。

4、在校住宿生一律在校午休，晚间在校住宿休息。走读生家长要加强安全教育与监管，做到按时上学、按时回家，在学生往返校途中若因家长教育或监管不力造成的一切安全事故与学校无关。

5、所有学生家长（或监护人）在得到学校告知学生生病或有安全隐患等消息后，必须及时到校协助解决，否则造成的后果自负。

6、学生到校后一般不得外出，因病或因事外出必须经班主任同意，履行好请假手续，否则不得私自外出。

亲爱的家长朋友，安全无小事，请按照以上规定教育学生认真遵守本责任书，严格看管孩子，否则后果自负，让我们共同携起手来，在学生的心中筑起一道安全防线。

班级：xxx

学生签名：xxx

家长签字：xxx

防溺水责任书幼儿园 防溺水责任书家长嘱托篇七

在每年发生的中小学安全事故中，溺水是造成中小学生非正常死亡的主要杀手之一。随着夏季的来临，中小学生发生溺水事故又进入高发期，历年全国各地陆续发生多起中小学生溺水身亡的事故，教训十分惨痛。本着“安全第一，预防为主”的精神，为了学生的健康和安全，学校以班为单位与各位学生家长签订防溺水安全责任书，学校和家长必须提高安全意识，增强安全责任意识，共同加强防溺水教育，同时承担相应的教育管理责任。

1、在上学、放学途中要结伴而行，按时到校、回家。

2、不准私自在上学、放学途中、周末、假期休息时段到不熟悉的水域或水情险恶的`地方游泳、嬉水、玩耍。

3、要去游泳必须有家长陪同。

4、一旦发现有人溺水，应及时呼救，让成年人来抢救，未成年学生切不可盲目下水施救。

二、下列情形下发生的造成学生人身损害后果的事故，学校行为并无不当的，不承担事故责任;事故责任应当按有关法律法规或者其它有关规定认可：

(一) 在学生自行上学、放学、返校、离校途中发生的;

(二)在学生自行外出或者擅自离校期间发生的;

(三)在放学后、节假日或者假期等学校工作时间以外，学生自行滞留学校或者自行到校发生的;

( 四)其它在学校管理职责范围外发生的。

三、家长要尽到监护人的职责。学生在上学放学途中、节假日、以及上级部门，通知放假期间的安全责任由学生家长负责。家长或监护人要加强平时的教育和监管，严禁孩子私自下河下堰等水域洗澡游泳、嬉水、玩耍。让孩子健康成长。

四、学生在我校就读期间本责任书有效 。

中心学校负责人： 学校负责人：

(单位盖章) (单位盖章)

防溺水责任书幼儿园 防溺水责任书家长嘱托篇八

随着夏季的到来，我市进入了高温、强降雨、雷击、台风等自然灾害的高发期;也是孩子发生意外事故的高发期，例如：溺水、交通事故等。本着“安全第一，预防为主”的精神，为了确保孩子们的安全，请家长积极配合幼儿园做好防溺水工作，为此我园与各位幼儿家长(监护人)签定幼儿防溺水安全责任书，明确家长是幼儿的第一监护人，提高安全责任意识，加强孩子的防溺水教育，认真履行监护和教育职责，必须做到以下三大点：

1、家长带幼儿游游泳前需观察游泳处的环境，若有危险警告，则不能在此游泳，并引导幼儿对危险标志的认识。

2、下水时切勿太饿、太饱，饭后一小时才能下水，以免抽筋。

3、教育幼儿不能独自或与未成年人结伴下水游泳、嬉水。

4、教育孩子一旦发现有人溺水，应立即呼救，让成年人来抢救，不可盲目下水施救。禁止不懂水性的未成年人擅自下水施救。

1、加强对孩子的安全教育与监管，做到由成年人凭卡接送幼儿来离园，确保幼儿来离园路上的人身安全;严禁孩子在上学、放学途中到河边玩耍或同意幼儿擅自下水游泳、嬉水等。

2、节假日期间，幼儿外出玩水，必须由家长陪同，同时要做好安全保障工作，方可到适合孩子的安全水域玩耍。

3、带孩子去游泳时，要注意天气预报，在暴风雨来临的时候，不要带孩子去露天的泳池。

4、孩子在水边做游戏或在水池里玩耍，即使是浅水，父母也要时刻陪伴左右，避免让孩子和伙伴在水里打闹而摔倒造成溺水;如果让孩子下水，一定有专人负责照看。

1、家长如发现未成年人独自或与未成年人结伴去玩水时，及时给予忠告或阻止。

2、家长如发现有溺水者，应立即报警或呼救会游泳人士去营救。

3、劝告不会游泳人士不要下水救人。

防溺水责任书幼儿园 防溺水责任书家长嘱托篇九

孩子是祖国的未来，民族的希望。现在又到了溺水安全事故频发的季节，学校和家长都有义务加强对孩子的防溺水安全教育，为确保学生高高兴兴上学，平平安安回家，学生、家长要积极配合学校做好子女的相关安全教育工作，真正担负起监护责任。现根据教育局文件精神，制定学校和家长防溺水安全责任书：

学校方面：

1、宣传防溺水的重要意义，加强对学生的防溺水安全教育，教育学生不到有水源附近玩耍嬉戏，不得私自或结伴下河游泳，增强学生防溺水的意识和能力。

2、普及游泳注意事项，让学生掌握有关防溺水、自救等知识，在紧急情况下，会进行简单的处理。

家长和孩子方面：

家长是孩子的监护人，家长要负责监督孩子的防溺水安全，教育孩子做到以下几点：

1、严禁孩子私自在河、湖、江、水库、水沟、池塘等附近玩耍嬉戏，以防滑入水中。

2、严禁孩子私自下水游泳或擅自与同学结伴游泳，如确需游泳的，要在家长或监护人的陪同下，到有安全防护措施和救护人员的游泳场所游泳，不到不熟悉的水域游泳。

3、在没有家长或监护人的陪同下，严禁私自或结伴去划船。

4、乘坐船只时必须要坐好，不要在船上乱跑，或在船舷边嬉水。

5、教育孩子如果发现有人溺水，不要盲目下水施救。

6、提醒孩子汛期主动远离危险水域，严防意外事故发生。

7、家长履行学生上学和放学途中以及放假期间的安全监护责任、做好孩子溺水防范工作。

8、学校设立学生私自游泳举报电话，鼓励家长和学生相互监督及时报告学校处置，电话：

上述各条希望学生和家长认真遵照执行，如因家长安全工作不得力，学生经教育后仍不自觉遵守责任书的相关规定，私自外出或结伴外出嬉水、游泳或划船造成学生溺水安全事故的，责任自负，学校不承担责任。

学生签字：

家长签字：

班主任签字：

20xx年7月

防溺水责任书幼儿园 防溺水责任书家长嘱托篇十

学生的安全重于泰山，面对炎热暑期，学生防溺水工作更显得尤为重要。为进一步加强学生防溺水安全教育工作，严防溺水事故发生确保学生生命安全，教体局要求各校校长与班主任、教师层层签定防溺水包保学生责任书。责任内容如下：

一、教师要以讲政治的高度，以关心学生生命安全的强烈责任感。认真抓好、抓细、抓实学生防溺水工作。

二、包保教师要具体负责包保学生的情况摸排、联系方式，防范措施、安全教育等方面的帮包，特别是对学生防溺水安全的帮包，要严格履职，不能存在麻痹思想，走过场。

三、班主任做好学生防溺水宣传教，告诫学生任何时候都不要到河（池塘）边钓鱼、玩水，不得私自到危险水域游泳，督促家长切实担负起学生在家监护人责任，加强对子女防溺水安全教育，确保孩子生命安全。

四、各包保教师要不定期进行家访或电话随访，将家访工作落实到每一位学生，认真填写《泗县中小学幼儿园暑期预防溺水家访记录表》，随时掌握帮包学生情况，出现问题及时向学校汇报，不得延误。

五、班主任要负责收集防溺水告家长书存根，以班级为单位收集整理保管各种防溺水资料，及时上报本班学生安全事故信息。

六、若假期间因教育不当，或管理不到位，学生所发生的安全问题，责任教师负相应责任。

七、包保学生名单:

校长（签字）：

班主任（签字）：

学校盖章：

教师（签字）：

二〇xx年六月

防溺水责任书幼儿园 防溺水责任书家长嘱托篇十一

随着寒假来临，气温下降导致河流结冰，进入了学生溺水事件多发期。为了学生的人身安全，我校特制定学生防溺水班主任安全责任书，班主任要协助学校加强对学生的安全教育，教育学生认真遵守学校以下规定，共同做好学生安全工作。

一、对学生加强防溺水安全教育，教育学生做到“七不”：即不私自下水溜冰，不擅自与同学结伴溜冰，不在无家长或监护人带领的情况下到水库或水边玩耍，不到无安全设施、无救护人员的水域玩耍，不到陌生的水域玩耍，不到水边玩耍嬉戏，不盲目下水施救。

二、让学生掌握有关防溺水、自救等知识，在紧急情况下，会进行简单的处理。

三、一旦发生学生溺水事故，应在第一时间内报警、组织施救。如有伤者，应及时送就近医院救治。

四、坚持对学生进行必要的安全提醒；学生在校期间未经班主任准假不允许出校。

五、通知家长，密切配合，共同救护。经常联系，与家长联系配合做好学生的安全教育和监管工作。

六、班主任做好班级学生的安全工作。负责学生的安全教育工作，切实防止学生安全事故的发生。

校长签字：

班主任签字：

昌邑外国语学校

二0一四年元月十五日

防溺水责任书幼儿园 防溺水责任书家长嘱托篇十二

随着天气的变热，学生发生溺水事故又进入了高发期，为了遏制学生溺水事故的发生，增强防溺水意识，保障我校学生的生命安全。根据上级的有关要求，特签订此《预防学生溺水工作责任状》。

我郑重向四股桥中心小学承诺，教育本班学生“牢固树立《珍爱生命，安全第一》的意识，严格规范学生的行为，时时处处谨慎小心，严防各类安全事故的发生，确保学生自己生命安全”。在预防溺水工作方面做到：

一、严格执行“三检”制度，如实填写“三检”登记表，做到有情况第一时间汇报。

二、加强教育，提高安全教育的针对性与实效性，及时告知学生预防溺水的措施：

1、严禁学生私自到河、溏、池、沼、沟渠、水库等地玩耍和游泳。

2、不准擅自与同伴下水游泳、嬉水、玩耍；不准到不熟悉的水域或水情险恶的地方游泳、嬉水、玩耍。

3、若去游泳，必须有家长陪同，应该到合格的、安全设施齐全的游泳场馆活动。

4、一旦发现有人溺水，应及时呼救或打110、119报警，让成年人来抢救。

5、在监护人的陪同下游泳，下水前要做适当的准备活动，以防抽筋。

三、利用板报、广播站、主题班队会、电教设备等多种形式，对学生深入开展预防溺水的安全教育，并使这项工作制度化、常规化、经常化，增强学生的安全意识和自救自护能力，切实降低溺水死亡事故的发生率。

四、加强与社会联系，发挥社区、家长的作用。要进一步加强学校与家长的联系，共同做好学生校外游泳安全工作。要通过家访、家长会等形式，加强学校与家长的沟通和联系，取得家长的支持和配合，增强家长的安全意识，使家长在学生上学放学路上、节假日期间等脱离学校和老师监管的时段，切实担负起监护人的责任，对孩子进行教育与监管，及时消除学生下水游泳、嬉水、玩耍的念头，确保学生的生命安全。

五、本人保证认真遵守如上承诺。

六、本责任状一式二份。

签状人（班主任签字）：

四股桥中心小学

20xx年4月23日

防溺水责任书幼儿园 防溺水责任书家长嘱托篇十三

溺水死亡事故是中小学生意外死亡的“头号杀手”。为预防溺水事故发生，确保自身安全，我保证做到：

1、认真学习预防溺水安全知识，服从学校管理，珍爱生命，远离危险水域。

2、上下学路上、节假日不私自下水游泳;不擅自与他人结伴游泳;不在无家长或教师带领的情况下游泳;不到无安全设施、无救援人员的水域游泳;不到不熟悉的水域游泳;不擅自下水手拉手施救落水同伴。

3、上下学路上、节假日不私自或擅自与同学结伴到江河、水库、水畜饮用水池、山坪塘、堰渠、建筑施工形成的水凼等危险水域玩耍、戏水，不得借用器具当船来划水，不私自到江河、池塘边钓鱼、捉鱼，防止溺水事故的发生。

4、其他同学邀约自己私自到河塘游泳或玩耍时坚决不去，发现其他同学私自到河塘游泳或玩耍时及时劝阻，并及时向家长或学校老师报告。

5、节假日在家服从家长管理，需要外出时要向家长说清楚到什么地方、与什么人在一起、做什么事、什么时间回家，家长允许后才能外出。

班主任签字：

保证人(学生签字)：

20xx年xx月xx日

防溺水责任书幼儿园 防溺水责任书家长嘱托篇十四

夏季，气温炎热，少年儿童不慎溺水身亡的悲剧时有发生。为了学生的人身安全，我校特制定家长、学生防溺水安全责任书，请家长协助学校加强对学生暑假安全的监护和教育，教育学生认真遵守学校以下规定，共同做好学生安全工作。

一、家长、学生必须保持高度的安全警惕性，严防溺水事件发生。

二、学生不得私自到河、塘、池、沟、渠、水库等地玩耍和游泳。不得借用器具当船来划水,不到河边钓鱼、捉虾等。

三、到校园后不得随意外出，外出必须经班主任同意，必须履行请假手续，不得不请假私自外出。

四、上学、放学途中要结伴而行，按时回家。

五、不准私自在上学、放学途中擅自与同伴下水游泳、嬉水、玩耍;不准到不熟悉的水域或水情险恶的地方游泳、嬉水、玩耍。要去游泳必须有家长陪同。

六、一旦发现有人溺水，应及时呼救，让成年人来抢救，未成年学生切不可盲目下水施救。

七、学校设立私自游泳举报电话(672)，鼓励学生积极举报，互相监督。

八、家长必须并且时刻对学生进行防溺水安全教育，监护学生在校外的一切安全行为，家长、学生要全部承担学生在校外的一切溺水事件的责任。

九、学生家长要认真学习以上内容，按以上规定教育孩子认真遵守本责任书。

十、本责任书一式二份，学生、家长、班主任签字后，家长留存一份，学校留存一份。

学生姓名：

家长(签字)：

班主任(签字)：

xx中学初中部

20xx年x月x日

防溺水责任书幼儿园 防溺水责任书家长嘱托篇十五

夏季，气温炎热，少年儿童不慎溺水身亡的悲剧时有发生。为了学生的人身安全，我校特制定家长、学生防溺水安全责任书，请家长协助学校加强对学生暑假安全的监护和教育，教育学生认真遵守学校以下规定，共同做好学生安全工作。

一、家长、学生必须保持高度的安全警惕性，严防溺水事件发生。

二、学生不得私自到河、塘、池、沟、渠、水库等地玩耍和游泳。不得借用器具当船来划水,不到河边钓鱼、捉虾等。

三、到校园后不得随意外出，外出必须经班主任同意，必须履行请假手续，不得不请假私自外出。

四、上学、放学途中要结伴而行，按时回家。

五、不准私自在上学、放学途中擅自与同伴下水游泳、嬉水、玩耍;不准到不熟悉的水域或水情险恶的地方游泳、嬉水、玩耍。要去游泳必须有家长陪同。

六、一旦发现有人溺水，应及时呼救，让成年人来抢救，未成年学生切不可盲目下水施救。

七、学校设立私自游泳举报电话(672xxxx)，鼓励学生积极举报，互相监督。

八、家长必须并且时刻对学生进行防溺水安全教育，监护学生在校外的一切安全行为，家长、学生要全部承担学生在校外的一切溺水事件的责任。

九、学生家长要认真学习以上内容，按以上规定教育孩子认真遵守本责任书。

十、本责任书一式二份，学生、家长、班主任签字后，家长留存一份，学校留存一份。

级班学生姓名：家长(签字)：班主任(签字)：

xx中学初中部

……………………………………………………………………………

xx中心初中《致学生家长的一封信》回执单

班主任老师：

学生已把学校《致家长的一封信》和《防溺水安全责任书》带回家，我们阅读并存放。为了孩子的安全，并能以充沛的精力投入到学习中去，我们一定与学校密切配合，做好学生安全的监管工作。

学生家长签字：

20xx年x月x日