2023年劳动纠纷起诉状案例 劳动纠纷起诉状 单位原告(二十篇)

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劳动纠纷起诉状案例 劳动纠纷起诉状 单位原告篇一

原告：______ 性别：______ 民族：______ 出生年月日：______ 籍贯：______ 现住址：______ 联系电话：___________

被告：______ 法定代表人：______ 职务：______ 住址：______ 联系电话：________________

案由： 一般劳动争议纠纷

原告不服_______劳仲_____庭(案)字[ ___]第_______号仲裁裁决书/不予受理通知书，现向法院提起民事诉讼。

诉讼请求：

1.________________________________________________________________

2.________________________________________________________________

3.________________________________________________________________

4.________________________________________________________________

事实与理由：

入厂时间：______ ，是否签有劳动合同：______ ，离职前工资：______，

离职前职务：______ ，离职时间：______ ，离职原因：______ ，

何时提起仲裁：______ ，裁决内容：______

不服裁决理由：______ 。其他事实：__________________________________

此致

_______________人民法院

附：本起诉状副本______ 份

仲庭(案)字[ _____]第________号仲裁裁决书/不予受理通知书复印件一份

_____________劳动仲裁委员会送达证明原件一份

具状人_________________

_______年_____月_____日

劳动纠纷起诉状案例 劳动纠纷起诉状 单位原告篇二

原告： _____，性别___，_____族，____年____月____日生。

住址：

身份号码：

被告： _________有限公司

地址：

法定代表人：

诉讼请求：

一、判决被告支付原告____年___月___日至____年___日期间的休息日加班的工资报酬______元。

二、本案诉讼费用由被告承担。

事实与理由：

原告____年___月____日开始到被告公司工作，担任_______。

原告与被告于____年____月_____日订立自____年____月____日至____年____月____日的《试聘用合同》，这期间原告的月工资为______元;每周上班___天。

原告与被告于____年___月____日订立自____年月___日至____年____月____日的《聘用合同》，这期间原告的月工资为_____元;每周上班_____天。

原告于____年___月___日辞职。自入职之日至辞职时止，原告每周上班___天即每周的双休日上班____天，其中，____年___月___日至____年____月___日原告休息日上班____天;____年___月___日至____年____月___日原告休息日上班____天;____年____月___日至____年___月___日原告休息日上班____天，被告没有依法发放给原告休息日加班的工资报酬。

原告于____年___月____日申请劳动仲裁，要求被告支付休息日加班的工资报酬______元，但______劳动人事争议仲裁委员会全部驳回原告的仲裁请求。

原告认为，_______劳动人事争议仲裁委员会全部驳回原告的仲裁请求，是判断有误的：

一、原告每周上班___天，即双休日也要上班___天，证据确凿。

二、原告每周上班___天，被告对此无异议。

三、______劳动人事争议仲裁委员会适用《中华人民共和国劳动法》第三十六条"国家实行劳动者每日工作时间不超过8小时、平均每周工作时间不超过44小时的工时制度。"与第三十八条"用人单位应当保证劳动者每周至少休息1日"等法律规定为驳回原告请求支付不低于工资的百分之____的工资报酬。《中华人民共和国劳动法》第四十四条规定"有下列情形之一的，用人单位应当按照下列标准支付高于劳动者正常工作时间工资的工资报酬：(一)安排劳动者延长工作时间的，支付不低于工资的百分之一百五十的工资报酬;(二)休息日安排劳动者工作又不能安排补休的，支付不低于工资的百分之二百的工资报酬;(三)法定休假日安排劳动者工作的，支付不低于工资的百分之三百的工资报酬。被告可以在双休日安排原告上班，这不违法，但原告请求的是支付加班工资报酬，原告以为并不能以此合法为由驳回原告请求，使得原告加班工资报酬求偿未果。

原告认为，被告应支付原告___________元的休息日加班工资报酬。

为了维护劳动者的合法权益，原告特予起诉，请求人民法院早日依法判决。

此致

________人民法院

具状人：__________

______年_____月___日

劳动纠纷起诉状案例 劳动纠纷起诉状 单位原告篇三

合同编号：_______________

原告：______，性别：______，年龄：________，单位：_______________，

住_________省_______市_______镇______号。电话：_________________。

被告：_______公司 住所地：_________市____________区

法定代表人：________，性别：______，年龄：_______，职务：董事长，联系电话：______________

案由：___________________劳动争议

原告不服___________市_____________区劳动争议仲裁委员会劳仲字〔______〕第___________号裁决书，特向贵院提起诉讼。

请求事项：

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

诉讼理由及事实如下：

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

此致

________________人民法院

具状人：__________(签章)

_______年______月_____日

附：1.副本_____________份；

2.物证_____________件；书证_____________件。

劳动纠纷起诉状案例 劳动纠纷起诉状 单位原告篇四

原告：___________________________，男， _____ 岁，原__________公司职工，住__________省__________市__________镇__________号。电话：________________

被告：_________________公司住所地：______________市__________区，法定代表人：_________________，男， ______ 岁，职务：_________________董事长，联系电话：________________

案由：______________劳动争议

原告不服_______________市__________区劳动争议仲裁委员会劳仲字〔〕第__________号裁决书，特向贵院提起诉讼

请求事项：_________________

诉讼理由及事实如下：_________________

此致

_______________人民法院

具状人：_________________(签章)

________年____月____日

劳动纠纷起诉状案例 劳动纠纷起诉状 单位原告篇五

借款纠纷起诉状范本

原告某某，男，19xx年××月×日生，×族，住所地××市××区路号××室。

被告某某，女，19xx年××月×日生，×族，住所地××市××区路号××室。

请求事项：

1、判令被告支付原告欠款人民币×元。

2、诉讼费用全部由被告承担。

事实与理由：

被告因生产经营所需向原告借款人民币 元，并约定月息为 %.至×年××月××日止，原告尚有本息 元尚未支付。

原告认为，原被告之间的借款合同关系合法有效，双方都应当诚实信用地履行合同义务，但现被告无正当理由拒不归还欠款，依法应当承担违约责任。据此，为维护原告的合法权益，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第108条规定诉至贵院，请依法支持原告的诉请。

此 致

××区人民法院

起诉人：

×年××月××日

借款纠纷起诉状范本二

原告王，男，1970年9月2日出生，汉族，农民，住玉环县村。联系电话：

被告玉环县××有限公司，住所地玉环县珠港镇坎门东风工业区。

法定代表人陈，经理。联系电话：

诉 讼 请 求

请求判令被告立即偿还原告借款本金100000元及利息23000元(利息暂算至20__年2月12日止)

事 实 与 理 由

xx年11月12日，被告以公司近期资金周转困难为由向原告借款人民币100000元，约定借款月利率为1%，分两期归还，第一期于xx年11月底还款50000元，第二期于xx年6月底还款50000元。借款到期后，经原告多次催讨，被告均以种种理由推拖不还，直至今日，分文未付。

综上，为维护原告的合法权益，根据我国《民事诉讼法》第108条之规定，特向贵院提起诉讼，请依法作出调判。

证 据 和 证 据 来 源

1.原告身份证复印件一份;

2.被告出具的借条复印件一份。

此致

××县人民法院

劳动纠纷起诉状案例 劳动纠纷起诉状 单位原告篇六

原告王______，男，________年_______月______日出生，______族，农民，

住________________________。联系电话：______________

被告玉__________________公司，住所地________________________。

法定代表人__________，______。联系电话：____________________

诉讼请求

请求判令被告立即偿还原告借款本金__________元及利息__________元(利息暂算至_______年_______月______日止)

事实与理由

____________年________月______日，被告以公司近期资金周转困难为由向原告借款人民币__________元，约定借款月利率为1%，分两期归还，第一期于____________年________月底还款_________元，第二期于____________年______月底还款_________元。借款到期后，经原告多次催讨，被告均以种种理由推拖不还，直至今日，分文未付。

综上，为维护原告的合法权益，根据我国《民事诉讼法》第108条之规定，特向贵院提起诉讼，请依法作出调判。

证 据 和 证 据 来 源

1.原告身份证复印件一份;

2.被告出具的借条复印件一份。

此致

____________县人民法院

起诉人：____________

______年______月______日

劳动纠纷起诉状案例 劳动纠纷起诉状 单位原告篇七

原告：_________________

地址：_________________

法定代表人：_________________

被告：_________________

地址：_________________

法定代表人：_________________

诉讼请求：_________________

1、判令被告向原告返还全部货款人民币96000元，利息人民币元(截止20__年月日，请求支持至实际支付之日，按照同期银行贷款利率计算);

2、判令被告向原告赔偿因其违约给原告造成的全部损失计人民币元;

3、判令被告承担本案的全部诉讼费用。

事实和理由：_________________

201*年3月7日，原告与被告于南京市六合区签署了《采购合同》(合同编号：_________________rjch20130315)，约定原告向被告采购2吨dw萃取剂，合同价款为人民币96000元，若货到后经检验不合格的，原告有权退货，被告应在收到原告退货通知后一周内到原告处自提货;《采购合同》还约定，被告违反合同约定的，原告有权解除合同，被告应在三日内返还合同价款，并承担由此给原告造成的损失。

合同签订后，原告于20__年3月21日向被告支付了全部货款并于20__年3月29日对被告所供货物进行了取样检验，检验结果显示货物质量不合格，原告遂通知被告解除《采购合同》，并要求被告返还全部货款，被告于20__年5月23日向原告发函表示愿意在20__年5月29日退还货款，但此后被告并未按期退款，虽经原告多次催收，被告对此置之不理。被告的上述违约行为已经严重损害了原告的合法权利。根据《中华人民共和国民事诉讼法》相关规定，原告依法向贵院提起诉讼，请求贵院查明事实，依法裁判，支持原告的诉讼请求。

此致

___________人民法院

具状人： ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

劳动纠纷起诉状案例 劳动纠纷起诉状 单位原告篇八

原告：________________，男/女，__________族,_____________年__________月__________日出生，住_________________，身份证号码：_____________。

系个体户_____________的经营者，_____________经营场所：________________市_____________区_____________镇街道_____________工业区_____________号厂房，注册号：_____________。

被告一：________________，男/女，___________族,_____________年__________月__________日出生，住_____________，身份证号码：_____________。

被告二：________________市_____________区_____________有限公司，住所：________________市_____________，注册号：_____________。

法定代表人：_____________。

案由：_________________建设工程合同纠纷

诉讼请求：_________________

1、判令被告一立即向原告支付工程款_____________元以及逾期支付的利息_____________(利息以_____________元为本金，按中国人民银行同期贷款利率计算，从_____________年_______________月_______________日起暂计至起诉之日，实际应计至还清全部款项之日止);

2、判令被告二对被告一所欠原告的工程款及利息承担连带责任;

3、判令本案全部诉讼费用由被告承担。

事实与理由：_________________

_____________年__________月___________日，被告一将其从被告二处承包的_____________市_____________有限公司在_____________工业园的部分土建工程项目分包给原告。原告以_____________区_____________厂的名义与被告一签订《工程承揽责任书》，约定原告承包_____________市_____________有限公司在_____________工业园的车间b、c的金属钢结构工程。

《工程承揽责任书》签订后，原告按约定完成施工，工程项目也已经验收合格交付使用。工程施工完毕后，被告一只向原告支付了部分工程款，其中最后一次支付工程款的时间为_____________年___________月___________日。_____________年___________月___________日,被告一向原告出具《工程款欠条》一张，确认其仍欠原告工程款_____________元。后来被告一却以各种理由推诿，拒不向原告支付上述工程款。

原告认为，因被告二与被告一之间存在非法转包分包关系，这种关系直接导致原告的合法债权难以实现。根据法律规定，两被告应对所欠原告工程款以及逾期支付的利息承担连带支付责任。

为维护自身合法权益，原告现依法提起诉讼，恳请法院支持原告全部诉讼请求。

此致

_____________市_____________人民法院

具状人：_____________

法定代表人：________________

_____________年______月__________日

劳动纠纷起诉状案例 劳动纠纷起诉状 单位原告篇九

被上诉人：_________________(刑事上诉状无被上诉人)

上诉人因一案，不服人民法院年月日字第号，现提出上诉。

上诉请求：_________________

上诉理由：_________________

此致

人民法院

附：_________________本上诉状副本份

上诉人：_________________

_____年_____月_____日

劳动纠纷起诉状案例 劳动纠纷起诉状 单位原告篇十

原告：_________________中国平安财产保险股份有限公司广东分公司

地址：_________________广州市天河区体育东路160号15、16、17、27、28楼

负责人：_________________吕成道职务：_________________总经理

被告一：_________________苏伟其，男，1972年5月30日出生，壮族，

身份证住址：_________________广西马山县林圩镇东庄村停斋屯29-3号;

现住址：_________________高州市马仔岭街道石仔岭禾塘岭村。

被告二：_________________温金隆，男，1969年5月16日出生，

住址：_________________高州市马仔岭街道石仔岭禾塘岭村。

诉讼请求：_________________

1、判令被告一赔偿原告已经垫付的保险赔款10741.7元，并按照中国人民银行同期贷款利率支付自起诉之日起至付清该款项之日止的利息。

2、判令被告二对上述款项承担连带赔偿责任。

3、本案的诉讼费用由被告承担。

事实和理由：_________________

20__年10月5日，被告一未取得驾驶资格，驾驶粤kbj545号二轮摩托车g207线沿高凉西路往高州市区方向行驶，于20时50分途径高州市区高凉西路高广汽配门前人行横道斑马线路段时，碰撞行人陈淑贞、廖立致，造成陈淑贞、廖立致受伤的交通事故。《交通事故认定书》认定被告一承担此事故的全部责任。

事故发生后，陈淑贞受伤住院治疗，终结后向高州市人民法院起诉，要求原告赔偿其损失，原告依(20__)高法民初字第1808号《民事判决书》向陈淑贞支付了人民币10741.7元。

本案中，原告依法承保被告所驾驶的车辆。根据《机动车交通事故责任强制保险条例》、双方签订的保险合同以及《机动车交通事故责任强制保险条款》的规定：_________________有下列情形之一的，保险公司在机动车交通事故责任强制保险责任限额范围内垫付抢救费用，并有权向致害人追偿：_________________(一)驾驶人未取得驾驶资格或者醉酒的;(二)被保险机动车被盗抢期间肇事的;(三)被保险人故意制造道路交通事故的。

根据上述法律规定，无证驾驶不属于保险公司的交强险保险责任范围，或者说是法定的保险公司的免赔事由之一，当驾驶人未取得驾驶资格或醉酒驾驶机动车发生交通事故致害的，保险公司在交强险范围内垫付抢救费用后，有权向致害人追偿。被告无证驾驶是一种严重危害社会的行为，严重违反了我国法律法规的规定，现原告已支付相应款项给陈淑贞，依法原告有权就支付的款项向被告方追偿。

为维护原告的合法权益，特向贵院提起诉讼，请依法判如所请。

此致

___________人民法院

具状人： ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

劳动纠纷起诉状案例 劳动纠纷起诉状 单位原告篇十一

原告：________，性别：?，______族，?_____年_____月_____日出生，住址____________________，身份证号码：____________________，手机号：________________。

被告：________，性别：?，______族，?_____年_____月_____日出生，住址____________________，身份证号码：____________________，手机号：________________。

诉讼请求：

1、判令被告偿还原告借款本金人民币___________元；

2、从________年_____月_____日起按______计算利息至被告还清本息之日止；（现暂计至起诉之日利息为人民币________元）；

3、本案诉讼费由被告承担。

事实与理由：

被告__________因____________为由，向原告__________借款总共人民币_______元，第一次于_____年______月______日向原告借款人民币________元，第二次于_____年____月_____日向原告借款人民币________元；被告__________出具___份“借据”，在借据上双方约定____________________________；原告多次向被告催讨，被告至今未归还分文。原告认为，原被告之间的借款合同关系合法有效，双方都应当诚实信用地履行合同义务，但现被告无正当理由拒不归还欠款，依法应当承担违约责任。据此，为维护原告的合法权益，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第119条规定诉至贵院，请依法支持原告的诉讼。

此致

_______人民法院

具状人：_______

______年_____月____日

劳动纠纷起诉状案例 劳动纠纷起诉状 单位原告篇十二

原告：________________，性别：________，________年________月________日生，________族，住址：________________,电话：________________

被告：________________，性别：________，________年________月________日生，________族，住址：_________________电话：_____________

诉讼请求

1.请求判决被告支付抚养费_____________整(暂算至起诉时止)

2.请求判决被告每月增加抚养费为_____________元

3.本案诉讼费由被告承担

事实与理由

原告系_____________和被告_____________的婚生子女。________年________月________日，杨__________和被告在________民政局协议离婚。根据离婚协议书的约定，女儿________由________抚养，被告________每月给付抚养费________元，在每月5号前付清，直至付到18周岁为止。协议签订后，被告却没有支付过女儿的抚养费，截止原告起诉前，被告欠原告抚养费共________元。

原告今年已经十一周岁了，已经上六年级。明年就需要上初中。生活和学习的各项费用都大幅增加，再加上物价上涨通货膨胀等因素，按离婚协议的约定，被告每月支付的一千月已经远远不够原告生活和学习。为了能给孩子更好的教育和生活条件，故特请被告增加抚养费为每月________元(按照最高人民法院相关司法解释，抚养费最高可以是抚养人工资的百分之三十)。按照被告的工资收入情况，被告完全有能力支付。为了孩子有一个更好的将来，请依法支持原告的诉讼请求。

此致

_______________人民法院

具状人(法定代理人)：_________________

________年________月________日

劳动纠纷起诉状案例 劳动纠纷起诉状 单位原告篇十三

原告：

住址：

身份证号：

被告一：

住址：

身份证号：

被告二：

住址：

身份证号：

请求事项：

判准原、被告三人将共同所有之坐落_______区_____街____号房屋十四间半、________胡同_____号房屋六间（总计二十间半）按现居住情况予以析产。

事实及理由：

被告_____系原告之兄，_____系原告之嫂。原、被告三人共同所有私产房屋二十间半，该房系祖遗房产，曾于解放初连同其他遗产分割析产。当时原告分得__________胡同___号房屋六间（其中四间出租）、__________街_____号北房二间；被告_____分得__________街北_____号楼房七间半，被告_____之夫_____（已故）分得十字街北房屋五间，但产权系三人按份共有（_____学所有份额已由被告人_____继承）。多年来，原、被告各自使用析产确定的房屋，并尽纳税和修缮之义务。_____年私房换证工作开始后，原告即提出将共同所有之房屋按份额分割，被告_____以种种借口阻挠，至今未能解决。

此致

__________人民法院

原告人：________

_____年_____月_____日

附：

起诉状副本____份；

证据材料副本____份。

劳动纠纷起诉状案例 劳动纠纷起诉状 单位原告篇十四

原告：_________________

姓名：_________________

性别：_________________男

出生年月：_________________

民族：_________________汉

籍贯：_________________

职业：_________________公务员

工作单位：_________________区工商局

住址：_________________区东门路

电话：_________________

被告：_________________

名称：_________________市公安局交通警察支队二大队

电话：_________________

诉讼请求：_________________

1、撤销被告作出的号公安交通管理简易程序处理决定书;

2、责令被告就其工作人员的行为向原告道歉;

3、本案诉讼费用由被告承担。

事实和理由：_________________

此致

人民法院

具状人：              

年              月              日    

劳动纠纷起诉状案例 劳动纠纷起诉状 单位原告篇十五

原告：_________________

被告：_______________

诉讼请求

1、依法分割被继承人_______________的遗产;

2、依法判令被告承担本案的所有诉讼费用。

事实和理由

被继承人_______________于_____年_____月_____日死亡，原告系被继承人的.被继承人死后留有一套位于_______________的房产(以下简称该房)。

被继承人相继去世，该房依法应由原告和被告继承，又因一直未对该房进行分割，该房依法应属原告和被告共同共有。但被告却想将该房据为己有并私自出租，严重侵犯了原告的合法权益。

现原告与被告就该房分割一事产生纠纷，故依法诉至贵院，请求贵院依法支持两原告的诉讼请求，保护两原告的合法权益。

此致

_______________人民法院

具状人_____

_____年_____月_____日

劳动纠纷起诉状案例 劳动纠纷起诉状 单位原告篇十六

原告王，男，________年____月____日出生，汉族，农民，住玉环县村。联系电话：

被告玉环县××有限公司，住所地玉环县珠港镇坎门东风工业区。

法定代表人陈，经理。联系电话：

诉讼请求

请求判令被告立即偿还原告借款本金100000元及利息23000元(利息暂算至________年____月1____日止)。

事实与理由

________年____月____日，被告以公司近期资金周转困难为由向原告借款人民币100000元，约定借款月利率为1%，分两期归还，第一期于20________年____月底还款50000元，第二期于________年____月底还款50000元。借款到期后，经原告多次催讨，被告均以种种理由推拖不还，直至今日，分文未付。

综上，为维护原告的合法权益，根据我国《民事诉讼法》第108条之规定，特向贵院提起诉讼，请依法作出调判。

证据和证据来源

1.原告身份证复印件一份;

2.被告出具的借条复印件一份。

此致

××区人民法院

劳动纠纷起诉状案例 劳动纠纷起诉状 单位原告篇十七

原告：_________________性别 ：___ 民族 ：___ 出生_____年_____月_____日单位原籍 ：_________________ 现住址 ：_________________ 身份证号 ：_________________

被告：_________________ 性别 ：___ 民族 ：___ 出生_____年_____月_____日单位原籍 ：_________________ 现住址 ：_________________ 身份证号 ：_________________

诉讼请求

1、

2、依法判令被告承担本案的所有诉讼费用。

事实和理由

此致

_______________人民法院

具状人人：_________________

_____年_____月_____日

劳动纠纷起诉状案例 劳动纠纷起诉状 单位原告篇十八

原告：______________，性别：____，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________

被告：______________，性别：____，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________

被告：______________，性别：____，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________

请求事项：

判决确认原、被告父亲的遗产位于某地的房屋一套由原告继承，责令五被告配合办理房屋过户手续。

事实和理由：

原告母亲于_____年_____月_____日已故，父亲________亦于_____年_____月_____日病故。父母生前于________有住房一套，死亡前曾多次留下口头遗嘱，明确表示该房由原告继承，五被告也并无不同意见，现原告拟继承该房屋，并办理过户手续时，五被告要求共同继承房屋，拒绝配合办理过户手续，故诉至法院，请求法院查明事实，判决支持原告诉请。

此致

__________人民法院

具状人：______________

_____年_____月_____日

劳动纠纷起诉状案例 劳动纠纷起诉状 单位原告篇十九

原告：

住所地：

法定代表人：

被告：

住所地：

法定代表人：

诉讼请求：

二、本案诉讼费用由被告承担。

事实与理由：

_____年_____月_____日，被告将______厂房防腐工程发包给原告，并与原告签订了《_____厂房防腐施工合同》，合同约定：施工面积约为_____㎡，总工程价约为_______元，按实际施工面积结算工程款。在原告施工过程中，被告又增加了_____厂房三楼、四楼的地坪防腐工程。合同对如何支付工程款作了约定：1、合同签订后，被告向原告支付总款____%作为合同定金；2、工程全部完成，经现场验收合格，核对施工数量，被告向原告付清工程款___%，余下____%质量保证金，待保修期满一年后，一次性付清。合同中明确约定工程保修期为____年，保修期自竣工验收签字之日起计。合同签订后，被告支付了____万元的定金。_____年_____月_____日，被告验收了该工程，并对原告实际施工面积和工程总价款都予以了签字确认。原告实际施工防腐面积为______㎡，工程总价款为_____元。时至今日，该工程的保修期早已届满，但被告分文未付余下工程款______元。原告曾多次催讨该款项，但被告均以各种理由推脱，至今未付。

此致

______人民法院

具状人：_______

_____年_____月_____日

附：

起诉状副本____份；

证据材料副本____份。

劳动纠纷起诉状案例 劳动纠纷起诉状 单位原告篇二十

原告：_________________出生，_____族，

公民身份号码：_________________，联系电话：_____________.

被告：_________________族，公民身份号码：_________________

联系电话：_____________.

被告：_________________族，

公民身份号码：_________________，联系电话：_____________.

诉讼请求：_________________

(1)确认坐落于南宁市西乡塘区__________路_____号_____小区_____栋_____单元__________号房屋(价值_______________元)归原告王_____所有;

(2)本案诉讼费由原告承担。

事实与理由：(写明原、被告及与被继承人之间的身份关系，遗产的性质、价值、共有人等情况)

原、被告是亲兄弟姐妹关系(根据各当事人身份情况如实填写)，被继承人王__________、李__________是原、被告的父母亲，分别于19__________年_____月_____日、19__________年_____月_____日去世，生前未有遗嘱、遗赠，原、被告的祖父母、外祖父母即王__________、李__________的父母亲已先于其二人去世。原、被告的父母去世后，留下遗产即座落于南宁市西乡塘区__________路_____号_____小区_____栋_____单元__________号房屋，原、被告作为第一顺序继承人，经过协商达成一致意见，即各被告放弃对该房的继承，由原告一人继承。为办理相关手续，特诉至法院，请求确认座落于南宁市西乡塘区__________路_____号_____小区_____栋_____单元__________号房归原告王_____所有。

此致

___________人民法院

具状人：___________

____年_____月_____日