交通事故调解申请书

公安局交警大队：

申请人：____性别____年龄___身份证号_____

联系电话住址或单位

于___年___月__日___时__分，在发生，贵大队做出号事故认定书。申请人在事故中负责任。

申请人未向人民法院提起民事诉讼，现请求贵大队对损害赔偿进行调解。

请求事项：

申请人：____

____年___月__日

_____交警队：

（当事人姓名）____，性别___，年龄_____，身份证号______，联系电话_____，住址或单位_____于____年___月___日___时___分，在____发生，未向人民法院提起民事诉讼，现请求贵队对损害赔偿进行调解。

请求事项：

申请人：____

____年___月__日

****交警队：

(当事人姓名)***，性别**，年龄****，身份证号****************，联系电话**********，住址或单位****************

于****年****月***日***时***分，在************发生交通事故，未向人民法院提起民事诉讼，现请求贵队对交通事故损害赔偿进行调解。

请 求 事 项

1......................................................

2......................................................

3.......................................................

申请人****

年***月***日***

原告方：王小燕谢翠云黄婷黄媛

被告方：陕县宏通汽车运输有限责任公司

原告王小燕、谢翠云、黄婷、黄媛诉被告陕县宏通汽车运输有限责任公司交通事故损害赔偿一案，经双方协商，已同意和解，现达成和解协议如下：

一、经原、被告双方协商确认，本案交通事故各项损害赔偿项目和费用为：死亡赔偿金67796.20元、原告谢翠云生活费10545.68元、原告黄婷生活费12052.20元、原告黄媛生活费22597.88元、丧葬费8015.52元、误工费387元、交通费8372元、住宿费1440元和货物运费损失20xx元。上述费用共计为人民币壹拾叁万伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小写：135141.48元)。

现本着互谅互让的原则，综合考虑双方实际情况，原告方同意在上述所列损害赔偿费用的.基础上进行适当核减，双方最终确定本案实际赔偿金额为人民币壹拾贰万贰仟整(小写：122000元)。

二、上述损害赔偿费人民币壹拾贰万贰仟整(小写：122000元)由乙方于本协议签订的同时一次性向甲方支付清结。

如被告方未能按照本条约定及时足额支付损害赔偿费，则原定核减部分将不予核减，仍须按人民币壹拾叁万伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小写：135141.48元)支付原告方赔偿费用。

三、本案法院诉讼费由原、被告双方各承担50%。因诉讼费已由原告方在本案起诉时即已预交，被告方同意于本协议签订的同时将所需承担的诉讼费支付给原告方。

四、本协议经双方或其代理人签署后生效。一式三份，甲、乙双方各执一份，提交受诉人民法院备案一份。

甲方(签字)：乙方(盖章)：陕县宏通汽车运输有限责任公司

代理人(签字)：代理人(签字)：

签约日期：年月日

XX县公安局交警大队：

当事人李XX，男，1967年生，身份证号5110231967XXXXX，车辆牌号云LXXXXX， 联系电话138872XXXXX，四川省安岳县人，住四川省安岳县八庙乡XX村XX组， 于20xx年 06月 24日2时20分在祥宁线K18+300M处发生交通事故，至张XX当场死亡，目前未向人民法院提起民事诉讼，现请求公安机关交通管理部门对该交通事故涉及张XX死亡损害赔偿部分进行调解。

请求事项：请求调解涉及张XX死亡损害赔偿部分的所有赔偿费用。

申请人：李XX