最新索赔申请书 索赔申请书怎么填写(四篇)

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索赔申请书 索赔申请书怎么填写篇一

请求事项：

1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。

2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。

事实和理由：在20xx年9月28日下午3时30分左右，刘文兵所长驾驶晋hw6699轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任。申请人尹卯文受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。

诊断为：

1、左肩部、胸部软组织损伤。

2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。

3、右侧胸腔积液。

4、脑外伤综合症。于同年10月14日出院。受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012号wz忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。

综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹卯文医药费15366.81元；陪侍费1800元；住院期间生活费、营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。

此致

申请人：尹卯文

20xx年12月25日

索赔申请书 索赔申请书怎么填写篇二

案件登录号：

申请事项

住院医疗( ) 意外医疗( ) 门诊医疗( ) 住院安心( ) 死 亡( ) 残 疾( ) 重 疾( ) 其 它( )

被保险人姓名_________________ 性别_________________ 年龄_________________

身份证号码 ____________________________单位名称职业____________________________

事故经过__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

事故日期_____________________________________________________________________________________

原因_________________________________________________________________________________________

地点__________________________________

现状__________________________________

事故是否已通知本公司 □ 是 请注明日期： 年 月 日 □ 否

事故经过(申请人详细填写)_____________________________________________________________________________________________________

事故是否报公安/交警/劳动或卫生部门处理 □ 是 (请附材料) □否

事故者如身故，是否已检验死因 □ 是 (请附材料) □否

目前是否正在申请或已获得其它保险公司、社保或第三者的给付及补偿， □ 是 □否

若是，请具体说明：___________________________________________________________________________________________________________

申请人姓名_________________

联系电话_________________

与被保险人关系_________________

□ 配偶 □本人 □ 父母/子女 □监护人

理赔通知送达地址___________________________________________________

邮编_________________

如属保险责任，保险金领取方式： 1、银行转帐 2 、委托 (单位/个人) 3、自领

开户银行_________________

户名(限申请者本人)_________________

帐号__________________________________

郑重声明：

1、 本人保证在理赔申请书上所填写的内容详尽确实;

2、 本人同意任何单位或个人均可向xx公司提供与此次理赔申请有关的资料(包括病历、帐单、司法证明资料等);

3、 本人同意自行负责因帐号提供错误导致划帐不成功的后果;

4、 本人同意承担因报案通知延迟致使本次事故保险责任无法确定的相关责任。

申请人签字：

年 月 日

年 月 日

索赔申请书 索赔申请书怎么填写篇三

赔偿请求人：李**

赔偿义务机关：河北省晋州市人民法院 法定代表人 潘**

请求事项：

一 依法撤销河北省石家庄市中级人民法院赔偿委员会（20xx）石法委赔字第00001号决定书；

二 晋州市法院潘友海的代理人张宏生，在庭审中，已对本市电视台向社会公开宣传确认无异，石家庄市法院赔偿委员会，确在（20xx）石法委赔字第00001号决定书中作出“赔偿请求人李振刚提出名誉精神损害、限制人身自由，以及交通费、误工费无事实根据和法律依据，依法不予赔偿。”的结论，是对下级院超越职权侵害他人名誉行为的极端袒护，是对自身利益适用法律的严重倾斜，是特别严重的司法错误。请求贵院公开听证审理，依法作出晋州市法院，对造成赔偿请求人李振刚的各项损害后果，折合人民币共计523320.99元，应当给予国家赔偿的决定。

河北省高级人民法院赔偿委员会

事实根据与理由：

石家庄市法院，20xx年12月28日立案审理，20xx年3月19日，送达（20xx）石法委赔字第00001号赔偿委员会决定书。

开庭审理，是在钱仁冬的办公室（东楼302）进行，并由他一人主持，基于晋州市法院（赵永定主办）主动向本市电视台提供新闻材料，致使赔偿请求人李振刚的名誉权受到侵害之情节：

钱仁冬问：赔偿义务机关，对电视台向社会公开宣传的事实，有无异议？

赔偿义务机关代理人张宏生答：无异议；

钱问：对诉求的赔偿数额，有无异议？

张答：电视台的宣传后果，与法院无关，赔偿数额，他要50万，您全判给他，我没异议。您不判给他，我也没意见。我还是坚持，我们法院对他实使拘留，没错（庭审笔录未准许复制）。

晋州市人民法院，20xx年11月5日，以李振刚“严重扰乱法庭秩序”为由，作出（20xx）晋法字第1号拘留决定书，并实使执行。

经石家庄市法院复议，20xx年11月5日，向李振刚送达（20xx）石立民终字第00339号复议决定书，结论为：撤销河北省晋州市人民法院20xx年11月5日（20xx）晋法字第1号拘留决定书。

依据【最高人民法院关于执行《中华人民共和国国家赔偿法》几个问题的解释 1996年5月6日 法释（1996）15号】第二条“依照赔偿法第三十一条的规定，人民法院在民事诉讼、行政诉讼过程中，违法采取对妨害诉讼的强制措施、保全措施或者对判决、裁定及其他生效法律文书执行错误，造成损害，具有下列情形之一的，适用刑事赔偿程序予以赔偿：（一）错误实施拘留、罚款的；”《中华人民共和国国家赔偿法》第三十一条“赔偿请求人要求赔偿的程序，适用本法刑事赔偿程序的规定。”第二十条第四款“赔偿程序适用本法第十条、第十一条、第十二条的规定。”第十一条“赔偿请求人根据受到的不同侵害，可以同时提出数项赔偿要求。”之规定，特向贵院提出申请，请求：

一 依法撤销河北省石家庄市中级人民法院赔偿委员会（20xx）石法委赔字第00001号决定书；

二 对晋州市人民法院侵害李振刚人身权、名誉权、及由侵权行为直接造成的各项损害后果，依《中华人民共和国国家赔偿法》，作出给予国家赔偿的决定；

（一）事实拘留

（1）拘留15天x111.99元/08年国家职工平均日工资=1679.85元

（2）拘留期间，拘留所伙食费300元

（二）晋州市人民法院，20xx年11月7日，由赵永定负责主办，带有法警、采访人到本市拘留所，进行讯问李振刚，及采访后，主动向本市电视台提供新闻材料，致使李振刚被电视台，在《晋州新闻》栏目中，以其三个儿子李x（未成年）、李x（未成年）、李xx被法院判决犯故意伤害罪、盗窃罪不服，在晋州市法院闹事儿，被法院依法实施拘留为题，向社会滚动播出。经石市中院复议，对晋州市院的`职权行为和法律文书，作出公开纠正。而晋州市法院，拒不向电视台提出播放被纠正的法律文书和更正其报道失实的行为，电视台又不向赔偿请求人作出播放证明造成的：

（1）李振刚个人名誉侵害300000元

（2）家庭名誉侵害150000元

（3）李振刚及家庭成员精神损失50000元

法律依据：【最高人民法院关于审理名誉侵权案件若干问题的解释 法释（1998）26号】

六问：新闻单位报道国家机关的公开的文书和职权行为引起的名誉纠纷，是否认定为构成侵权？

答：新闻单位根据国家机关依职权作出的公开文书和实施的公开的职权行为作的报道，其报道客观准确的，不应当认定为侵害他人名誉权；其报道失误，或者前述文书和职权行为已公开纠正而拒绝更正报道的，应当认定为侵害他人名誉权；

七问：因提供新闻材料引起的名誉侵权纠纷，如何认定是否构成侵权？

答：因提供新闻材料引起的名誉纠纷，认定是否构成侵权，应区分一下两种情况：（一）主动提供新闻线索，致使他人名誉受到侵害的，应当认定侵害他人名誉权；

（三）申请复议及申请国家赔偿期间，晋州市院又造成：

（1）20xx年3月13日，王占世代表晋州市法院，吴英正代表晋州市检察院，()牛伟代表晋州市公安局，纪朝强代表晋州镇，参与四机关联合在晋州镇政府院内，限制李振刚人身自由的后果7天x111.99元=783.93元

（2）20xx年7月10日至9月20日，因涉及法院上访，又在晋州镇院内实使限制李振刚人身自由的后果73天x111.99元=8175.27元

（3）20xx年8月21日至10月10日，因涉及法院上访，又在晋州镇院内实使限制李振刚人身自由的后果51天x111.99元=5711.49元

（4）交通费 以车票为证共511元

（5）误工费 天数以车票+提起复议、国家赔偿、取生效结论共５５天ｘ１１１９９元＝６１５９。４５元

共计５２３３２０.９９元 大写伍拾贰万叁仟叁佰贰拾元零玖角玖分整

附：车票复印件４页，晋州镇全天２４小时严盯死守证据１页，晋州市委矛盾隐患包案领导及主管责任人分工证据１页，晋州市法院２００８年信访隐患一览表１页。

此致

河北省高级人民法院赔偿委员会

赔偿请求人：李振刚

**年**月**日笔迹鉴定申请书调薪申请书

索赔申请书 索赔申请书怎么填写篇四

申请人：xxxx有限公司

住所地：

被申请人：中国xxxx保险股份有限公司

住所地：

请求事项：

1、被申请人向申请人支付车辆损失保险金209509.13元。

2、被申请人支付申请人间接损失72000元。

事实与理由：

20xx年5月13日，申请人就公司的混凝土泵车(使用性质：其他非营业车辆)向被申请人公司投保了机动车交通事故责任强制保险单和损失保险。保险单号分别为:pdza20xxxx047245和pdaa20xx0612。承保险种为机动车损失保险、第三者责任险、车上人员责任险(司机(d11))起重、装卸、挖掘车辆损失扩展条款(k1)特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款(k2)、不计免率覆盖a/b/d11.保险期间均为20xx年x月xx日零时起至20xx年x月xx日二十四时止。

20xx年10月06日23时11分许,申请人的司机x驾驶的赣xxx的重型专项作业车，由xxx镇往xx村方向行驶，行驶至事发地时，撞在了道路旁边的石墩上，造成车辆损坏的交通事故。经xxx交通管理大队道路交通事故认定书(简易程序)，申请人公司的司机xxx承担此次事故的全部责任。

事发时，申请人公司的负责人一直联系被申请人公司，但是被申请人公司一直以各种借口推脱来到事故现场，后申请人公司无奈，投诉被申请人公司员工，两个小时后，才陆续来了两个工作人员，工作人员到达现场后态度相当恶劣，即不积极理解现场情况，也不积极要求申请人公司出具相关的材料。丢下一句：你们公司的车辆属于自燃引起的交通事故，保险公司不承担任何的赔偿”就走了。

20xx年xx月xx日经江西xxx服务中心的故障检测分析报告，赣xxxx的混凝土泵车故障现象现象是线路短路导致驾驶室右侧烧毁严重，故障的原因分析为：因左侧中部保险杠碰撞断裂，导致上装线束拉扯断裂，引起短路燃烧。解决的方案：对烧毁线束及模块等进行更换维修，维修费用共209509.13元。 根据机动车损失险条款中的保险责任，即符合被保险人允许的驾驶人员在使用保险车辆过程中，因火灾、爆炸等引起的原因，造成保险车辆的损失，保险人负责赔偿。申请人公司驾驶员xxx驾驶证准驾车型是b2，符合被保险人允许的驾驶人员。

xx市预拌商品混凝土协会价格表明确的表示，混凝土泵车一天营运价格是3000元。于发生事故的10月16日至今赣xxxx停用已达24天之久，故申请人公司应当承担申请人公司未能在约定时间履行合同而造成的损失，共72000元。

被申请人公司应承担申请人支付车辆损失保险金209509.13元，被申请人支付申请人间接损失72000元，共计人民币281509.13元。

申请人：xx有限公司

20xx年xx月xx日