基本公共卫生服务均等化浅议

[提要] 统筹区域发展、缩小区域发展差距是我国经济社会发展的一个重要原则，为此注重实现基本公共服务均等化成为促进区域协调发展的重要战略布局。为切实缓解“看病难、看病贵”现状，实现有效减轻居民就医费用负担的目标，2009年4月6日我国医药卫生体制迈出重大改革步伐，新医改方案在正式实施，而实现公共卫生服务均等化是新医改的应有之义。

关键词：基本公共卫生服务；均等化；重要性

一、基本公共卫生服务均等化提出的背景

基本公共服务均等化是指政府要为社会公众提供基本的、在不同阶段具有不同标准的、最终大致均等的公共产品和公共服务。基本公共服务均等化就是要使全体公民都能得到可获得性、非歧视性和可接受性的基本公共服务（公共产品），使每个公民都可以享受到均等化、普遍化、一体化的基本公共服务。基本公共卫生服务均等化的内涵可从两个角度理解：从保障公民健康权益的角度看，意味着人人享有服务的权利是相同的；从服务的内容看，是根据居民的健康需要和政府的财政承受能力确定的，既有面向全体居民的公共卫生服务，也有面向不同群体的基本公共卫生服务。从19世纪末期到20世纪70年代末期，西方发达国家为强化政府对公共经济领域的垄断地位，并克服自由资本主义的弊端，推动公用事业等重要行业的国有化，建立和完善公共财政体制，基本实现了公共服务均等化或均质化，这是均等化概念的最初体现。1993年世界卫生组织报告中第一次明确提出了基本卫生服务的概念。

2005年10月11日，中共十六届五中全会通过的《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十一个五年规划的建议》明确提出“按照公共服务均等化的原则，加大国家对欠发达地区的支持力度，加快革命老区、民族地区、边疆地区和贫困地区经济社会发展”。2006年10月11日，中共十六届六中全会通过的《中共中央关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》提出：“完善公共财政制度，逐步实现基本公共服务均等化。”2012年11月14日，在党的十八大报告中首次提出“基本公共服务均等化”要求。在“全面提高人民生活水平”的目标中，首先强调的就是“基本公共服务均等化总体实现”，标志着基本公共服务均等化成为社会建设的重要目标。2013年11月，十八届三中全会中指出要统筹城乡基础设施建设和社区建设，推进城乡基本公共服务均等化，推进城镇基本公共服务常住人口全覆盖。2003年的SARS事件直接暴露出我国公共卫生服务领域存在卫生资源配置不合理、使用效率不高、卫生资源投入分配不均等现状。因此，实现基本公共卫生服务均等化是公共卫生服务均等化的关键所在。

二、实施基本公共卫生服务均等化障碍分析

（一）公共财政体制不完善，财政转移支付制度存在缺陷。有人认为，公共财政体制不完善是首要问题。贾金忠等通过对我国农村地区政府对卫生投入的现状分析，发现各县卫生事业经费虽呈现不断上升的趋势，但乡村两级的卫生经费投入明显不足。也有学者对江苏省基本公共卫生服务的筹资进行实证研究，发现城市的预算支出比农村高，财政明显偏向于城市，因为江苏实行城市偏向型的财政政策。此外，疾控机构的经费保障和保障标准不统一，也是导致公共卫生服务和公共产品提供不均衡、公共卫生事业发展不平衡的原因之一。

（二）各级政府职责不明确。政府在落实基本公共卫生服务均等化时的职责不明确，应当在制度构建、投入和监管方面体现政府的主导趋势。实现基本公共卫生服务均等化是政府的重要职责之一。政府需要加强政策宣讲，不断完善服务体系，并健全投入、考核机制。基本公共卫生服务是一项庞大复杂的社会性工程，各级政府之间的科学分工是落实该任务的基础，只有明确各自职责才能保证我国基本公共卫生服务的有序进行。

（三）法律保障体系不完善。目前，国内缺乏一部系统的、全面的卫生法律法规。因此，政府需要进一步完善基本公共卫生服务管理规范，根据本辖区的基层医疗机构能力和条件，制定适宜可行的管理方案，规范九大项目的管理制度和规范操作流程，使基层服务质量和管理水平逐步提高。

三、实现基本公共卫生服务逐步均等化存在的挑战

（一）从公共卫生服务筹资来看，地方经济发展不平衡和公共财政体制不完善从根本上制约着公共卫生服务均等化进程。国际经验显示，基本公共卫生服务均等化是以公共财政能力的均等化为基础和实现手段的。我国长期以来形成城乡分割的二元分割结构，经济发展水平在城乡、地区之间存在严重不平衡。公共产品与服务的供给实行非均衡供给制度，东中西部地区、城乡之间经济发展水平和公共财政能力差距非常大，基于户籍制度的资源分配体制也给不同人群之间公共卫生服务的可及性和服务水平造成梯度差距。

东部、沿海经济发达地区的人均基本公共卫生服务费用远远高于全国平均水平。而这些地区采取一些基于户籍制度的基本公共卫生服务项目，无一例外都只免费向具有本地户籍的居民提供，流动人口、外地户籍人口无法享用这些“增值服务”。政策固然是提高了地区内居民基本公共卫生服务可及性和服务水平，但是从全国范围来看，是有违“均等化”的设计初衷和基本价值理念的。

（二）从公共卫生服务资源来看，经济落后地区、少数民族地区是制约基本公共卫生服务均等化的瓶颈。影响我国基本公共服务实现均等化的难点在于中西部经济欠发达地区和一些少数民族地区，这也是未来促进公共卫生服务均等化的突破点。这些地区本身存在机构、人员、基础设施和设备等资源“先天不足”，一些农牧区地广人稀，居民的地理可及性非常差，开展以人群为基础的公共卫生服务具有特殊难度。

（三）人民群众的预防保健和主动寻求健康服务意识尚不成熟。我国居民的寻医行为尚不成熟，预防保健意识没有在全人群中得到普及，一些人习惯于有病不医，或者不认为“预防”和健康生活方式是保持个体健康的重要因素。第四次国家卫生服务调查数据显示，因应就诊而未就诊的人口占37.6%，其中对未就诊的原因的回答中，经济困难原因占19.3%，而自感病轻占到36.4%。还有部分少数民族地区由于受传统习惯影响，不愿意主动寻求医疗卫生服务。

基本公共卫生服务均等化实际上要达到的效果是使基本公共卫生服务对于每一个公民都是可以获得的，要实现基本公共卫生服务对于全体公民的地理可及性、经济可及性和资源可及性，关键在于解决经济、组织、社会文化上的限制服务利用的障碍。我国基本公共卫生服务均等化政策应当在减少地区和人群差距、加强机构和人员服务能力、提高服务质量和效率等方面持续改进，以促进均等化目标的最终实现。

四、改进建议

为了有效促进基本公共卫生服务均等化：一是要把保障与改善民生作为重要任务。党的十七大报告提出：“努力使全体人民学有所教、劳有所得、病有所医、老有所养、住有所居”，明确地表达了保障与改善民生的政治主张。基本公共卫生对社会成员的可及性是保障与改善民生的重要方面；二是要积极推进城乡一体化。应当充分估计促进基本公共卫生服务均等化在缩小城乡差距中的作用。不断扩大的贫富差距，已成为中国社会发展的严峻挑战。促进基本公共卫生服务均等化，对于调节收入分配、缓解贫富差距有重要的作用。健康公平是构建社会和谐的基础性工程，维护公众健康，对促进社会公平意义重大；三是要努力减轻疾病经济负担。经测算，2005年我国疾病直接经济负担为9，753亿元，间接负担约13，853亿元，两者合计占当年GDP的13%。世界卫生组织认为，基本公共卫生是达到21世纪“人人享有健康”政策的重要组成部分，同时也是建设可持续卫生系统的基本要素；四是要实现人的全面发展。健康是人全面发展的基础，关系千家万户的幸福。保障社会成员公平享有基本公共卫生服务是实现人的全面发展的重要任务，逐步实现基本公共卫生服务均等化是实现人的公平发展的重要措施。

主要参考文献：

[1]樊继达.统筹城乡发展中的基本公共服务均等化[M].北京：中国财政经济出版社，2008.61.

[2]于香情，李国健.基本公共服务均等化必然性分析与对策研究[J].中南财经政法大学学报，2009.30.2.