三角纤维软骨复合体的MRI成像研究
三角纤维软骨复合体（trianguiar fibrocartiiagecompiex，TFCC）是腕部一个具有解剖学和生物力学的多种坚韧组织的复合体，具有传递、承受和缓冲压力的作用，是桡尺远侧关节和腕尺侧部最重要的稳定结构，它的损伤是引起尺腕痛的确切原因，并且损伤后严重限制了腕关节在工作和运动中的功能，如何早期诊断和治疗成为目前研究的关键。近年来，有关对三角纤维软骨盘的解剖、生物力学、损伤后诊断和治疗的报道很多，特别是随着高场强MRI及腕关节镜技术的应用，使其诊治得到进一步发展。MRI不仅能直接显示TFCC撕裂的部位，还能够多方位、多序列显示韧带、肌腱、软骨损伤、神经受压及骨质病变，尤其对软骨损伤更具有优势。本文对三角纤维软骨复合体的组成及其韧带走形特点、腕关节镜的诊治现状、3.0TMRI运用于临床的前景及其局限性做一综述。
【关键词】MRI 腕关节镜；三角纤维软骨复合体 脂肪抑制扰相梯度回波（FS-SPGR）
1.TFCC 的组成及其周围韧带走形特点
目前国内外一致认为腕尺侧痛的产生与三角纤维软骨复合体损伤有关，但对TFCC的解剖和走形尚存在争议[1]。TFCC起自桡骨远端月骨窝掌面的尺侧缘向尺侧走行，止于尺骨头凹和尺骨茎突基底后继续向远端延伸，最后止于三角骨、钩骨和第五掌骨底。TFCC由腕三角纤维软骨（trianguiar fibrocartilage，TFC）及其周围韧带组成[2，3]，Palmer 和Wemer[4]将TFC、尺侧副韧带、桡尺远端掌背侧韧带、尺三角韧带、尺月韧带和尺侧腕伸肌腱鞘、关节盘同系物统称为TFCC。
TFCC走形特点：关节盘同系物：黄继锋[2]等认为关节盘同系物是桡尺远侧韧带浅部尺侧面与尺侧囊之间的组织。Ishii[5]等研究发现关节盘同系物和囊状隐窝（茎突前隐窝）有3个类型：窄开口型，宽开口型，闭口型。
桡尺远侧韧带：三角纤维软骨掌、背侧缘增厚移行为桡尺远侧韧带，桡尺远侧韧带的浅、深两部分在桡骨上的附着处是融合在一起的。在乙状切迹与尺骨茎突之间的中部浅、深韧带分开，浅韧带继续向尺远侧走行，达尺侧囊，深韧带向近侧走行至尺骨茎突基底部。桡尺远侧掌、背侧韧带的深部纤维均止于尺骨茎突陷窝。
尺侧腕伸肌腱鞘：尺侧腕伸肌腱鞘位于尺侧囊结构的后外侧，较尺侧囊组织致密，其底部与关节盘的背外侧面密切联合。当腕关节屈伸活动时，尺侧腕伸肌腱鞘随关节盘一起活动。
尺侧囊结构：尺侧囊结构，Taleisnik[6]和于胜吉[7]认为此并非真正韧带，而是关节囊增厚，故称其为关节囊结构，也有学者称为尺侧副韧带。起于尺骨茎突的基底部，纤维向下与关节盘尖部的纤维交错混合，止于三角骨的背尺侧面。它较为薄弱，为增厚的结缔组织形成，无明显的韧带结构。
尺三角韧带：此韧带较为薄弱，起于尺骨茎突基底的桡侧面及关节盘掌侧缘的尺侧，垂直下行止于三角骨的掌面。从腕尺间隙观察，尺三角韧带主要起于关节盘同系物的掌侧，部分纤维起于三角纤维软骨的掌侧缘，止于尺月韧带的掌侧。
桡尺三角韧带：恰位于指伸肌腱之底，并与其有部份附着，纤维起自桡骨背侧近尺侧缘及关节盘背侧缘桡侧半，斜行越过月骨背面，止于三角骨近端，此韧带较为坚韧。
尺月韧带：也称为短桡月韧带，此韧带强韧，是稳定月骨的重要结构。起自桡骨远端月骨窝的掌侧面和关节盘的桡掌侧缘，止于月骨尺侧半的掌面和月三角骨间韧带，它与远侧桡尺掌侧韧带缠绕一起。此韧带扁宽，伸展性小和关节盘紧密相贴。
2.腕关节镜诊治现状
1972年既有对三角纤维软骨复合体损伤的描述，但一直未引起临床的重视。Roth于1988年首次报告用关节镜技术行TFCC有限的清创，对TFCC无血管区域做撕裂扩大术而保持背侧桡尺韧带和掌侧桡尺韧带的完整性和生物力学上的稳定性。1989年Palmer根据TFCC损伤的病因和部位将TFCC损伤分为创伤性损伤（I型）和退行性损伤（II型）两大类。
2.1外伤性损伤（I类）分为以下四种类型：
A.TFCC中央部撕裂或穿孔。B.TFCC从尺骨茎突的止点上撕裂，可伴或不伴尺骨茎突骨折。C.远端撕脱，伴尺月韧带损伤和/或尺三角韧带损伤。D.TFCC从桡骨附着缘上撕脱，可伴或不伴桡骨乙状切迹骨折。
2.2退变性损伤（II类）分为以下五种类型：
A.TFCC水平部在近侧面或远侧面磨损，但未发生穿孔。B.除水平部磨损外，还有月骨的尺侧面或尺骨头桡侧面软骨破坏。C.TFCC的水平部发生穿孔。D.退变进展期，月骨和尺骨头的关节面出现退行性变化，TFCC水平部穿孔，月三角骨间韧带断裂。E.尺腕撞击综合征的终末期，发生创伤性关节炎，TFCC水平部通常完全消失，月三角骨间韧带完全断裂。
腕关节镜检查具有诊断和治疗TFCC损伤的优势，被认为是诊断TFCC损伤的金标准[8]，可在直视下观察TFCC穿孔的大小、形态位置和韧带的断裂情况，并可观察腕骨和尺骨头是否存在软骨软化及观察腕骨间动态下的相互变化，得出明确诊断。行腕关节镜检查的适应证较为广泛，若出现腕关节经久不愈的疼痛，或依靠影像学检查无法确诊的腕部疾病，均可考虑在关节镜下进行确诊并治疗。一般对怀疑有TFCC损伤的患者首先保守治疗，大多数症状可缓解或消除，若保守3个月以上症状无缓解或加重，可予以腕关节镜检查。冯贵游和雷绍高[9]认为当检查发现腕尺侧有痛性卡塔声且症状持续3个月以上者，考虑三角纤维软骨复合体损伤，需行腕关节镜检查。
2.3.0T MRI运用于临床的前景和局限性
MRI是一种非创伤性的诊断方法，对软组织分辨率好，且具有随意取横断面、冠状面或矢状面断层图像等独特优势，对TFCC损伤能做出正确的评价。利用3.0T MRI多序列、多参数成像的特点，对TFCC损伤进行诊断，能及早发现轻微TFCC损伤，可以避免手术的痛苦。刘志强等[10]认为在TFCC损伤急性期使用高分辨率MRI能清晰地显示损伤部位及腕部细小结构的形态。朱庆生[11]也认为MRI不但能直接显示TFCC撕裂的部位，而且可显示与其相关的骨与软组织的异常改变，有助于TFCC损伤的诊断与鉴别诊断。而MRI关节造影与MRI相比，能更好的描述和定位TFCC及其周围韧带的损伤，具有更高的灵敏性和特异性[12，13]。 随着高场强MRI越来越多的运用于临床，磁共振对评价TFCC及其周围韧带的损伤具有很大的优势，但对MRI机器的场强、线圈、序列、扫描参数的选择及参数间的优化具有很高的要求。3.0T磁共振能敏感的评价TFCC及其周围韧带的损伤，由于微穿孔的存在，也可能导致假阳性[14]。磁共振不能代替腕关节镜检查，特殊的线圈和磁共振关节造影可以显著提高特异性和灵敏度[15]。由于腕关节体积小，结构复杂，诊断TFCC损伤具有很高的挑战性，高空间分辨率，高信噪比和高对比度分辨率的三个重要成像因素必须取得平衡，才能优化TFCC和手腕成像[16]。在场强的选择上，3.0T磁共振对诊断TFCC损伤的精度、敏感性和特异性均高于1.5T磁共振[17，18]。而7.0T磁共振和3.0T磁共振相比，又具有更高的空间分辨率和更多的新序列，能够更好的显示尺腕复杂结构[19]。在线圈的选择上，为了更好的观察TFCC及其腕骨间韧带的结构，3.0T磁共振的表面线圈要优于体积线圈，表面线圈能提供更优越的定性和定量结果[20]。
扫描序列的选择：1、脂肪抑制序列：脂肪抑制（STIR）技术可精确显示软骨缺损，采集时间短，化学位移伪影小。2、自旋回波（SE）和快速自旋回波（FSE）序列：二维SE或FSE T1WI、T2WI和PDWI加用脂肪抑制技术是显示关节软骨最常用的MRI检查方法，T1WI可显示关节软骨的解剖细节，但不能分辨关节积液和软骨缺损，T2WI能清晰分辨关节软骨缺损和积液，但不能清晰显示软骨内异常信号，PDWI可清晰显示关节软骨缺损和软骨内成分异常，中等加权序列兼有PDWI和T2WI的优势，可更好的区分软骨下结构和软骨成分，魔角效应也比T2WI轻微。三维FSE技术是等体积成像，空间分辨率高，可增加显示关节软骨的准确性，对关节下骨结构显示欠佳。3、扰相梯度回波技术（SPGR），即在梯度回波之后，在选层梯度方向上再加一扰相梯度，消除残留的横向磁化矢量，图像显示为T1加权性质。在扰相梯度回波技术上用三维（three-dimensional 3D）采集，即为3D SPGR序列成像，目前被认为是关节软骨形态学的标准序列，其敏感性高于2D技术。显示关节软骨为高信号，关节液和脂肪组织呈中等信号，两者之间形成对比，当再结合脂肪抑制（fat-suppressed，FS）时，关节软骨为唯一的高信号，关节液和骨髓均为低信号。其结合了三维成像分辨率高和压脂成像可增加动态图像的优点，且无层间干扰和信息丢失，使得软骨和邻近组织的信号对比大大提高。
3.0T磁共振对诊断TFCC及其周围韧带的损伤虽有优势，但也有局限性。表现为①3.0T磁共振机器成本贵、检查费用高，贫穷地区及经济条件差的患者不能接受。②梯度回波序列扫描时间长，年纪大的患者（如帕金森）或外伤疼痛难忍的患者不能耐受。③对于外伤病人或慢性腕关节疼痛病人，不能采取标准体位扫描，影像图像质量。④对于有MRI禁忌症的患者，不能接受检查。
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