李果烈辨治心悸经验撷要
关键词：名医经验；李果烈；心悸；心血管疾病；中医疗法
南京中医药大学教授李果烈主任医师是第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、江苏省及南京市名老中医继承班教师，从医50余年，衷中参西，治学严谨，屡起沉疴，对中医不同流派学术理论及民国至今南京当地医家学术思想颇有研究。李老长期从事心血管疾病临床工作，积累了丰富经验。笔者跟随李老学习期间对其辨治心悸的医案、医论进行整理和研究，现总结如下。
1 细察气血阴阳之虚
李老认为，心悸发生虽分虚实两端，然虚者更常见，多因体质虚弱、饮食劳倦、七情所伤、感受外邪及药食不当等，以致气、血、阴、阳亏损，使心失滋养，神无所藏，而致心悸。《素问・五脏生成篇》曰：“诸血者，皆属于心。”心血之循行，依仗心气之鼓动，心气不足则搏动无力，患者自觉心慌而力乏，伴有自汗气短，面色苍白，神情疲倦，诸症尤在劳累或活动之后加重，舌苔薄，脉弦细或结代。治当以补益心气为法，方以炙甘草汤为主。如心悸不宁、善惊易恐者，常为心胆气虚，可酌加安神定志之品，如龙齿、琥珀粉、磁石。
心脏本身有赖于血的荣养，血虚不能养心，也可发为心悸。证见心悸气短，头晕目眩，面色不华，倦怠乏力，纳呆食少，舌淡红，脉细弱或脉芤而细。治以补血养心，方选归脾汤加减。但养血之剂常有滞涩之弊，可佐悦脾和胃之品以助生化，酌加枳壳、陈皮、炒谷芽、炒麦芽、焦山楂、焦神曲等。
心阴不足者，乃心体失养，火旺伤阴。其悸常阵作，心悬不安，神情敏锐，多疑善惊，多梦少寐，颧红唇燥，咽干，盗汗，头目不爽，舌质红、或红艳独露于舌尖，苔黄或少，脉细数或细滑而数。治宜滋阴清火、养心安神。用药当以天王补心丹、六味地黄汤化裁；兼肾阴不足，可酌加知母、黄柏、龟甲等。
心阳衰微者，常由心气心血心阴不足之证进一步演变加重而导致，表现为心悸不安、胸闷气短、动则尤甚、自汗、面色苍白、形寒肢冷、舌淡、苔白、脉虚弱或沉细无力。治予温补心阳，方宜以桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤加减；阳虚欲脱时，须大剂参附汤、独参汤、参附龙牡汤等回阳救逆。
李老认为，以上气、血、阴、阳亏虚有时可单独为病，有时可相兼为患而难以截然分开，如心悸表现为气血两虚、阴阳两虚、气阴两虚等，临证用药应灵活加减。
2 明辨痰饮瘀火之实
心悸偏标实者，多为痰火扰心、水饮上凌或心血瘀阻，致心脉不畅，表现为心神不宁或心中悸动甚至不能自主。
痰浊之扰心为悸，常因肺失宣肃，脾失健运，津液不得化生，聚湿生痰而致，心阳被痰浊所蒙，心悸动而有沉重艰难之感，精神不振。治当涤痰通阳，方选二陈汤合菖蒲郁金汤。痰浊久郁化火，痰火扰心者，此时心动不安，烦热而悸，乍作乍止，伴有胸闷、失眠、梦多，口干苦而有痰涎，大便秘结，小溲黄浑而量少，舌苔黄厚腻，脉滑数或弦。治当清痰火、安心神。方以温胆汤化裁。痰浊夹瘀，阻痹胸阳，心脉不畅，伴有胸部闷痛者，李老以自拟方胸痹汤（由全瓜蒌、法半夏、枳实、桂枝、川芎、红花、延胡索、鬼箭羽、土鳖虫组成）加减。
水饮凌心者，常系肺肾阳虚，水湿泛溢，饮邪上犯，扰乱心神。证见心悸眩晕，胸闷上气、不得平卧，咯吐白沫或白痰，面足浮肿，尿少，舌体胖大、齿痕累累，脉多沉伏或沉细而滑。治当温化痰饮、振奋心阳。用药轻者以五苓散及小半夏汤、茯苓杏仁甘草汤，重者用苓桂术甘汤或真武汤；一旦水气凌心射肺，喘息不宁之际，则权以葶苈大枣泻肺汤以泻其水饮，取其急则治标之意。
心血瘀阻者，多因血瘀气滞，心脉瘀阻，心阳被遏，心失所养为病。表现为心悸不安，胸闷不舒，心痛时作，痛如针刺，唇甲青紫，舌质紫黯或有瘀斑，脉涩迟或有结代。治以活血化瘀、通络宁心。方选失笑散、桃红四物汤加味。如先因虚而血郁为瘀者，又当于补剂中，佐化瘀之品；气虚者加黄芪、党参、黄精；血虚者加何首乌、熟地黄；阴虚者加麦冬、玉竹、女贞子。
此外，李老认为，外邪犯心亦是心悸病因之一，初病多实，久病则见心之阴阳亏虚之证。《内经》已认识到心悸的发病与外邪有关，认为风、寒、湿、热是心悸的常见外因。《素问・痹论篇》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也……心痹者，脉不通，烦则心下鼓。”另外，温病、疫毒均可灼伤营阴，心失所养或邪毒内扰心神，如春温、风温、暑温、白喉、梅毒等，常伴见心悸。风湿入侵、心脉痹阻者可选宣痹汤合养心汤化裁。温疫邪毒犯心者，又当根椐病机动向，随证治之。
3 兼顾辨病辨证论治
心悸是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感，当心率加快时患者感到心脏跳动不适，心率缓慢时又感到搏动有力。李老认为，心悸时心率可快可慢，心律可为窦性也可为异位。引起心悸的原因很多，临床常见：①心血管疾病引起的心悸，如心肌炎、冠心病、心肌病、高血压等；②非心血管疾病引起的心悸，如贫血、高热、甲状腺功能亢进、肠梗阻、低血糖等，还可见于应用β受体激动剂、氨茶碱、阿托品等；③自主神经（植物神经）功能紊乱引起的心悸，如神经衰弱、围绝经期综合征、惊恐或过度兴奋、剧烈运动后等。李老认为，明确西医诊断对心悸治疗效果极为关键。故推荐临床常作心电图、24 h动态心电图、心脏彩超等，以了解心脏病变性质及严重程度。若怀疑患者有甲状腺功能亢进、低血糖或嗜铬细胞瘤等，可测定甲状腺功能，血糖，血、尿儿茶酚胺等，必要时作腹部CT检查；贫血者可进行骨髓穿刺以明确病因。
李老临证重视结合辨病施治，择其机要，有的放矢。对冠心病之心悸，补气血阴阳不足，酌加豁痰化瘀之剂，药选法半夏、全瓜蒌、薤白、桃仁、红花等；高血压致悸者常由肝病及心，常配滋肾平肝潜阳药，如夏枯草、龙骨、牡蛎、炒黄芩、天麻、钩藤、制何首乌；病毒性心肌炎之心悸多由邪毒犯心所致，初起加清热解毒药，如大青叶、金银花、苦参、连翘、紫花地丁，后期正虚邪恋，可配黄芪生脉饮扶正为主兼祛余邪；风湿性心脏病之心悸常属“心痹”范畴，当以“通”为主要治则，可酌加祛风、蠲痹、通阳活血之品，如桂枝、羌活、桃仁、赤芍；肺心病之心悸，多由肺系疾患长期未得到根治，以致心、肺、脾、肾亏虚，痰浊、瘀血、水饮内停。常伴咳嗽、咯痰、气喘等，方选葶苈大枣泻肺汤，酌加化痰止咳平喘药，如蛤蚧（研末吞服）、浙贝母、紫菀、冬虫夏草；甲状腺功能亢进所致之心悸，常伴急躁、心烦、手抖等心肝火旺症状，在服用抗甲状腺药基础上，加疏肝清火药，如柴胡、牡丹皮、焦栀子、浙贝母、姜半夏、郁金、桃仁；女性围绝经期植物神经功能紊乱之心悸，肝郁脾虚而发热者，常伴急躁易怒、寐差、口干、喜热饮、舌红、苔黄、脉弦，可用丹栀逍遥散加川楝子、郁金；心肾阳虚者常伴面色淡白、腰膝酸软、形寒肢冷、脉沉细无力，予二仙汤加味，可加菟丝子、鹿角片，并适当配何首乌、熟地黄等滋阴之品以阴中求阳。因二仙汤有对抗女性卵巢早衰作用，故对因雌激素水平下降诱发的心悸有效。 4 典型病例
按：李老认为，心悸火热之邪内扰心神者宜分清实火和虚火，实火者宜苦寒直折，虚火者宜滋阴降火。
本案二诊时，患者舌尖红不显、大便质软，为患者兼有脾虚，故易紫贝齿为无损脾之虞的龙骨、牡蛎，去滋腻之天冬；寐安，故易茯神为茯苓，加强健脾之效；又时有紧张多疑，故加香附解郁疏肝、理气调中。
5 讨论
心悸病机多端，病理性质有虚、实两面，即心失所养和心脉不畅。具体而言，本虚以心气、血、阴、阳亏虚为主，导致心失所养；标实则以邪毒、痰火、水饮、瘀血阻滞为主，导致心脉不畅。治疗上，虚证宜补益气血、调理阴阳，实证则祛邪毒、清痰火、涤水饮、化瘀血。因心悸乃自觉症状，悸动之时未必为心系之病，而严重的心系病变也未必表现为心悸之自觉症状。临床上，即便患者心悸为心律失常所致，心律失常的危险程度和症状的轻重程度也并不一定成正比。有些心律失常感觉令人不适，但致死风险低；有些心律失常不经常发作，但患者有冠心病基础，或家族有猝死案例，又或有晕厥史，尽管平时无心悸等症状，但致死风险常较高。李老认为，中西医学应相互取长补短，把中医学辨证论治和现代医学辨病之科学实践密切结合起来，这样才能明确心悸的病因病理及病变性质，从而提高诊治水平。