谈介入医护人员要时刻重视放射防护
2016 年9 月2 日， 由中国研究型医院学会、中国研究型医院学会心血管介入学专业委员会、中国医师协会心血管内科医师分会、北京医师协会心血管内科专科医师分会联合主办，中国人民武装警察部队总医院(以下简称武警总医院) 承办的中国研究型医院心脏大会2016(CRC2016)在北京隆重举行。在这次大会上，出任大会执行主席的武警总医院副院长刘惠亮教授，不但同时兼任多场分论坛主席， 还主持了8 场分论坛会议，此外还在会上作了《研究型医院建立胸痛中心及快速响应网络的意义》《心脏介入医生放射防护》等的学术报告。
尽管刘惠亮教授十分繁忙，但在这次会议间隙，本刊记者仍就心脏介入医生如何有效进行放射防护、本次大会的举办背景和会议情况，以及研究型医院的学科建设等话题，对他做了深入采访。多学科融合，多领域联合采访一开始，刘惠亮教授首先向记者介绍了本次大会的背景。他说：多年以来，在众多新老朋友和医界同仁的大力支持和积极参与下，中国研究型医院心脏大会已经发展成为国内心血管病领域的学术盛会。今年是大会十周年。今年的大会邀请了国内近200 名专家参与授课， 参会代表突破了1000人。大会继续以精准、创新、转化为主题，以健康心脏，美好生活为目的，秉承既往重基础、学基础、用基础的会议精神，持续深入地进行多学科融合、多领域联合，内容涉及冠心病、心律失常、结构性心脏病、介入并发症、糖尿病、脑卒中、心肾相关疾病、社区医疗、心理健康、急诊医学、护理技术、心电图学、心脏影像学和临床科研等热点。同时，会议继续通过微信等新媒体平台，实现一对多的交流模式，为每位参会者多角度、多方位、多层次地呈现了一场内容丰富的学术盛宴!
刘惠亮教授进一步介绍说，9月2 日举行的大会开幕式由李明教授主持。出席开幕式的嘉宾有：刘希华、占有明、霍勇、狄森、李宗浩、郭积勇、吕鹏、郭建平、姚军、丁升、王亨、黄岚、陈绍良、王斌、徐亚伟、刘现亮、张伟华、张福春、李运田、张建军、季福绥、唐熠达、郭军、马东星等业内著名的专家学者。北京大学第一医院心血管病内科主任霍勇教授、北京医师协会郭积勇会长、中国研究型医院副会长兼秘书长刘希华教授、武警总医院占有明政委分别致开幕辞。
会中，霍勇教授带来了《中国急性心肌梗死现状与未来》的精彩演讲。霍勇教授强调：因为心血管疾病危险因素的流行和人口老龄化等原因， 我国在未来15 年内将额外增加7500 万例心肌梗死患者，这是目前我国重大的公共卫生问题之一。急性ST 段抬高型心肌梗死(STEMI)严重威胁着我国人民群众的身体健康和生命安全，但在过去10 年间，我国STEMI 患者住院期间的死亡率却无明显变化，因此救治效率亟待改进。北京安贞医院的周玉杰教授就《左主干病变经桡动脉治疗策略》这一课题做了精彩阐述。周玉杰教授认为：左主干病变作为一类较为严重的冠脉疾病，在治疗时需要仔细评价患者病变情况并作出最优的治疗策略。目前尚需更多关于左主干病变的大型临床随机对照研究来进一步确定最佳血运重建的方案，且指南中关于心肌血运重建策略的循证医学证据大多集中在第一代DES 临床研究中。预计未来随着更多新型支架产品的问世和介入技术的进步，将会极大地促进对于复杂严重冠脉病变的治疗效果的提升。
上海市第十人民医院的徐亚伟教授以《生物可降解支架国内研究进展》为题做了详细的工作报告。徐亚伟教在报告中主要关注了生物可降解支架的安全性，并以前瞻性，单组，开放性研究为关键词，简要介绍了囊括512 例患者的生物可降解支架临床研究情况。距离、时间、屏蔽，放射防护一个不能少在这次大会上，刘惠亮教授作__了题为《心脏介入医生放射防护重要吗? 》的专场总结报告。这场报告的内容引起了与会代表的强烈共鸣与赞赏。
谈及这方面的话题，刘惠亮教授首先说：在心血管疾病的介入诊疗中， 无论是术者还是患者，常常要接受高剂量的电离辐射，并且这种辐射剂量的增加会对他们的健康造成重要影响。但是，心血管病介入工作人员大多数没有经过专门的放射防护方面的培训，工作中缺乏必要的防护意识，其剂量水平是常规X 线诊断工作人员的几倍甚至几十倍。随着我国心血管病介入事业的发展和从业人员的增加，心血管病介入诊疗中的辐射防护问题，逐渐引起了大家的关注。随后，刘惠亮教授首先分析了心血管介入诊疗中术者的辐射风险。他指出，心血管介入诊疗中术者接受的辐射主要是散射辐射，多数是由放射线在患者皮肤入射处散射而来， 小部分来源于X 线球管和影像增强器或者平板探测器。其产生的辐射效应主要以随机效应为主;随机效应的产生与累积效应相关，不存在阈值剂量，分多次接受相同剂量的电离辐射可减少确定效应， 但不能减少随机效应。在介入操作中，术者的头部和四肢很少受到保护，因此常常接受高剂量的辐射。虽然在介入操作时，术者一般不会直接暴露在有用射线下， 因此一般不会出现确定性损伤。然而，随着介入器械和技术的发展， 手术的复杂程度大大增加，所需的辐射时间也大大延长。关于介入工作人员因严重辐射造成手部皮肤损伤和眼晶状体白内障发生的案例已有报道，因此必须受到广大同行的高度重视。
谈及经桡动脉介入治疗对术者辐射剂量的影响时，刘惠亮教授认为， 与经股动脉介入治疗相比，经桡动脉介入治疗因其操作简单，并发症少，术后不需要卧床，患者痛苦小，已经越来越被国内广大介入医生所采用，目前的冠心病介入治疗绝大多数也都是经桡动脉途径完成的。但是，经桡动脉介入治疗由于其操作路径的解剖变异可导致透视时间延长，以及更加靠近射线源等因素的影响，因此使用该入路具有导致术者放射剂量增加的潜在可能性，这也引起了国内外介入相关人员的广泛关注。刘惠亮教授还认为，在临床实践中存在着许多影响术者辐射剂量的因素，例如造影机曝光参数、患者解剖变异、手术复杂程度以及术者经验等。即使是经验丰富的术者，其接受的辐射剂量在不同术者间也存在着较大的变异性。这就提示不同术者间采取的辐射防护策略不同对术者间辐射剂量的比较具有十分重要的影响。另外，采取一些专门用于经桡动脉介入治疗辐射防护的专用防护器材，对术者剂量也会产生重要影响，国外报道可减少大约30%的术者剂量;同时，近期报道发现正确使用铅屏进行防护可以减少至少80%的术者剂量。因此， 采用优化的辐射防护措施后，经桡动脉途径较经股动脉途径是否仍然增加术者剂量，已经成为大家所关心的一个重要问题。
刘惠亮教授表示，采用拟人模体对这个问题进行研究，则可以避免上述对术者剂量的各种影响，从而得到更加准确的答案。由武警总医院心内科进行的一项关于经桡动脉途径与经股动脉途径冠脉造影时对术者放射剂量影响的模体研究发现，在经桡动脉冠脉造影时使用经桡动脉途径专用防护装置可显著减少术者放射剂量， 尽管采用了优化的放射防护措施， 经桡动脉冠脉造影较经股动脉仍然显著增加术者放射剂量。该研究还提示：在临床实践中， 术者应当根据具体的投射角度采取不同的放射防护策略，以达到最佳的防护效果。
关于心脏介入治疗术者辐射防护问题， 刘惠亮教授首先说，出于对职业照射放射防护问题的关注， 国际放射防护委员会(ICRP)曾要求所有介入相关人员必须进行放射防护培训，并提出了放射防护的三项基本原则，即正当性、最优化和剂量限值 的应用。其中，最优化原则 为放射防护体系的核心。正当性原则，即任何改变照射情况的决定都应当是利大于弊。最优化原则，即遭受照射的可能性、受照人员数量以及个人所受剂量的大小均需控制在可合理达到的尽量低水平。剂量限值的应用， 即除了患者的医疗照射外，任何个人受到照射的剂量总和不应超过放射防护委员会确定的相应限值。多数患者一生中只经历几次心血管介入诊断和治疗，而心血管介入工作人员每天都要接受辐射。患者所接受的辐射剂量与术者剂量密切相关，因此把患者辐射剂量减少到最小，是减少术者剂量的根本。
刘惠亮教授认为，减少术者剂量需从三个方面入手：一是尽量减少X 线曝光时间， 辐射剂量与个人和射线接触时间成正比。接触辐射源的时间越短，接受的总剂量就越少。在满足临床需要的情况下，把透视次数、透视时间和电影时间减到最少，这对于时间较长的介入操作具有重要意义。二是增加患者和术者与射线源的距离。距离防护是最简单、也最有效的防护措施。距放射源的距离和剂量率的关系遵循平方反比定律。把到放射源的距离增加2 倍能使剂量率减少4倍。一般要求患者皮肤与放射源之间的最小距离是38 cm，不直接参加手术的人员应站在距射线管至少2 m 以外。三是合理应用屏蔽措施。根据射线的类型和用途选择适当的屏蔽具有重要意义。屏蔽措施主要包括铅屏、铅衣、铅围脖、铅眼镜、铅帽以及移动式铅屏等。导管室中必须配备必要的防护器具。同时还应熟悉这些防护器具的使用，正确使用这些防护器具以达到最佳防护效果。另外有研究表明，介入人员的辐射剂量主要是由未防护器官如甲状腺，部分活跃的骨髓等的剂量决定的。因此，防护服的屏蔽系数和有效剂量之间无线性关系，而增加甲状腺保护围脖则可使有效剂量减少3 倍。
总之，随着介入治疗医学的发展和介入从业人员队伍的壮大，介入工作人员应增强辐射风险及防护意识，时刻牢记辐射防护。切记，保护患者就是保护自己，保护自己就是保护患者。在结束这个话题时，刘惠亮教授归结说。研究型医院更要建立研究型胸痛中心采访前记者了解到，武警总医院作为近年来新崛起的一所集医疗、保健、教学、科研为一体的大型现代化综合性三级甲等医院，在刘惠亮教授的带领下， 于2013 年正式成立并于2014 年通过了中华医学会认证的胸痛中心。谈及该中心的学科建设情况，刘惠亮教授首先说：建设研究型医院，更要建立研究型的胸痛中心。
随后他进一步介绍说，武警总医院胸痛中心成立以后开展了多项工作，取得了一定成绩。他们首先完善和落实了各项胸痛中心的规章制度，定期召开包括急救体系(120 和999)、急诊科、医院管理机关以及心内科、心外科等相关科室的联席会议。在原有基础上，急诊胸痛、尤其是急性心肌梗死急救模式更加成熟完善，急性心肌梗死直接PCI 入门到球囊扩张时间(D2B)进一步缩短， 目前可以达到70 分钟左右，FMC-B 时间130 分钟左右，极大改进急救效率和效果。其次加强和EMS 以及区域内非PCI医院协作，争取更多病例可以采取绕行急诊方式。目前绕行急诊的比例为40% 左右， 显著改进了治疗效果;同时也采取一定措施，保证介入治疗的安全性，包括培训急救医生和家属谈话、导管室护士和技师全员培训、术者到位后再次和病人家属交待病情等方式。最后全面改进胸痛中心建设，尤其是开发倍肯远程医疗系统并投入使用，建立了完善的胸痛数据库。胸痛数据库不仅包括急性心肌梗死病例，也包括一般的胸痛病例。加强所涉及区域医院和社区的健康教育，让更多的医生和患者理解胸痛治疗的重要性和急迫性;同时开展多次医护人员的全员培训，贯彻和落实最新的指南和治疗策略实。同时，武警总医院胸痛中心也和其他医院胸痛中心协作， 争取构成多个胸痛中心的协同模式，进一步改进治疗效率。
可以这么说，在通过中华医学会认证后，我们医院的胸痛中心在不断调整和改进中发展壮大。刘惠亮教授坦言，但不可否认的是，我们的胸痛中心发展中也存在一些问题， 主要是医疗资源紧张、人员配置不足，很多医护人员身兼数职， 面临繁重的医疗工作和压力，下一步可能会在人员配置和协作上进一步优化。而且，我们的胸痛中心数据库还有改进的空间，主要是各个关键时间节点的记录和统计分析功能还需要进一步改进;区域协同的医院还需要加强合作，保证转诊病例顺利交接。未来，我们会在建设研究型胸痛中心的路子上，继续努力，争取越做越好，不辜负广大患者的殷切信任采访临结束时，刘惠亮教授的话题又回到了这次大会上，他寄语所有的专家学者和参会代表：愿金秋的北京能够给大家留下一个美好的印象，也衷心希望参会代表们能够学有所得。让我们携起手来，共同推动心血管病学的发展，努力呵护与实现健康心脏美好生活的美好愿景!
专家简介
刘惠亮， 现任武警总医院医疗副院长、武警部队心脏病研究所所长;少将警衔，主任医师，教授，博士生导师，享受国务院政府特殊津贴。率先在国内开展经桡动脉冠心病介入治疗、分叉支架植入术，药物涂层支架治疗冠心病、三腔起搏器治疗顽固性心衰等10 余项新技术和新业务， 其疗效及成功率居国内外先进水平， 特别是经桡动脉途径冠状动脉介入治疗达到国内领先水平。曾获军队杰出专业技术人才奖， 军队优秀专业技术人才一类岗位津贴， 武警部队十大学习成才标兵，荣立二、三等功五次。在国内外发表论文120 余篇， 其中SCI 收录20 篇; 主编及参编专著14 部;获全军、武警科技及医疗成果奖23 项。担任国家卫生计生委冠心病和先心病介入培训基地培训导师、中国红十字会理事、中国医疗保健国际交流促进会常务理事、中国研究型医院学会第一届理事会常务理事、中国研究型医院学会心血管介入学专业委员会主任委员、中国医师协会心血管内科医师分会常务委员、中国医师协会心血管内科医师分会结构性心脏病专业委员会副主任委员、中国老年保健协会心血管专业委员会副主任委员、中央军委保健委员会会诊专家、北京医师协会心血管内科专科医师分会副会长、全军心血管专业委员会常务委员、武警部队介入医学专业委员会主任委员等职位; 兼任十余种专业期刊编委及常务编委。