培养血量与血培养阳性率的关系研究

1 资料与方法

1.1 血培养仪: BACTEC9120 血培养仪

1.2 血培养瓶: BACTEC9120 血培养仪配套实用的需氧树脂培养瓶和厌氧培养瓶。

1.3 标本采集: 临床护士按医嘱采集，一个穿刺点采集20mL 血液分别注入需氧树脂培养瓶和厌氧培养瓶各10mL。

1.4 培养过程: 按要求将收到的培养瓶送入仪器培养，5d 仪器报阴性的按血培养阴性处理。培养期间仪器报阳性的立即取出转种和涂片检菌，涂片检菌阳性立即和主管医师沟通并填写危急值记录。次日生长的细菌进入鉴定药敏程序。

1.5 检验记录: 用电子表格记录患者和培养瓶培养过程相关信息。与本文相关的信息有样本号( 样本号包含送检日期内容，一个穿刺点有一个样本号) 、病历号、需氧培养瓶瓶位、需氧培养瓶阳性时间、厌氧培养瓶瓶位、厌氧培养瓶阳性时间、生长的细菌名称。

1.6 数据整理: 保留由兼性厌氧菌引起血流感染同一患者血流感染期间全部血培养信息。血流感染期间是指如某患者抽了3 套血培养，但分3d 采集。如果前后2d 都有细菌生长，中间那天无菌生长，也将其归入血流感染期间。同一天( 一般是同时) 送检不论多少套，只要有任何一瓶有菌生长，则都按血流感染期间保留。删除没有血培养阳性记录的全部患者信息。由专性需氧和厌氧菌引起血流感染其培养不利于本资料统计，其信息也被删除。儿童瓶由于采血量的不一致也被删除。删除仪器报阳性涂片未找到细菌转钟无菌生长的假阳性。删除疑似污染的信息，污染菌判断参见标准。

1.7 统计方法: 基于兼性厌氧菌在需氧和厌氧培养瓶中都可生长的特点，可以将全部每一单瓶都按单独采集10mL 血标本计算。一套血培养按采集20mL 血计算。40mL 血培养阳性率计算只统计血流感染期间采集两套以上血培养的。同一患者同时采集两套就是明确的40mL 样本。采集三套的按标本号上方两个统计。同日采集四套的按两个40mL 计入。采集60mL培养阳性率计算是对血流感染期间采集3 套及以上进行统计。如果采集4 套则将样本号前三归为1 个计本次统计期间共有237 套即474 瓶符合血流感染期间采集的血培养。阳性总瓶数为352，由此得出血流感染时，采集10 血液进行血培养其阳性率为74.26%; 需氧树脂培养阳性184 瓶，其阳性率为77.64%;厌氧培养阳性168 瓶，其阳性率为70.89%。同一个穿刺点的一套血培养中无论两瓶都阳性或其中任何一瓶阳性按采集20mL 血液培养阳性计入，两瓶都阴性则按阴性计入。总套数为237，阳性套数217，得出血流感染状态下采集20 血液进行血培养其阳性率为91.56%，与Weinsttein 等报道的15mL 阳性率91% 接近。同一时间两个穿刺点采集两套按本文方法中计入共有78 人，两套四瓶40mL 血液有一瓶或以上阳性按采集40mL 血液培养一个阳性计入，阳性75 人;如果四瓶都阴性按一个阴性计入，阴性3 人。得出血流感染期间采集40mL 血液进行血培养其阳性率为96.13%。采集三套或以上取同一患者三套六瓶为一个计算单位，共有33 人，阳性32 人，阴性1 人，则得出采集60mL 血液培养阳性率为96.97%。符合80mL 要求的11 人，全部阳性。考虑到同一天只采一套阳性计入可能会使阳性率比真实数值高舍弃了只采一套血培养的阳性结果，计算得出10mL 阳性率74.58%( 267 /358) ; 20mL 阳性率89.39%( 160 /179) ; 40mL 和80mL完全一致。

3 讨论

影响血培养阳性率因素很多，受各种原因影响这方面研究确实存在一定难度，如果考虑不周很容易得出与事实不符的错误结论。本文结果是在我国抗菌药物管理制度和不考虑血培养前是否使用了抗菌药物条件下，血流细菌感染时，采集不同血液量的血培养阳性率。所使用的培养方法是BD 公司BACTEC 9120 全自动血液培养仪和相应血培养瓶。

血流感染时采集血量与血培养阳性率之间关系似乎很不容易搞清楚，原因是釆血前很难判断患者有没有血流感染。一般来说符合血培养指征患者，用当今最好的血液培养瓶进行血培养阳性率约10%。患者血液更是个珍贵资源，对于需要血培养的患者常常也需要做其它采血检查甚至监测，因此一般血培养采血量限定在总血量1%之内。更使得此类数据不容易获得。但对于兼性厌氧菌引起的血流感染来说，一个穿刺点采集的一套血培养，如果细菌数量足够大则会出现两瓶都阳性的结果，如果细菌数量少其那个瓶阳性概率由偶然性和培养瓶培养能力决定。如果将一套看成两个10mL 血培养，可以推导出10mL 培养的阳性率为74.26%。显然达不到预期效果。采集20mL 血培养阳性率91. 56%虽比文献65%高与Weinsttein等报道的15mL 阳性率91%接近，阳性率还显不足。采集40mL 阳性率96.13%达到了血培养目的，本结论高于文献80%l 略低于Weinsttein 等报道的30mL 阳性率99%。血流感染时血培养阳性率与培养瓶培养能力有直接关系，而血培养瓶一直在随着科技进步发生着变化，当今的阳性率高于过去是正常的现象。采集60mL 阳性率96.97%似乎比与采集40mL 结果没有多大提高的原因可能是统计的数量较少。毕竟33份中就有一例阴性。采集80mL 血液培养共11 例，阳性率100%。就本质来说血流感染时达到血培养100%阳性是个永远也不可能实现的目标，因为从理论上说只有把全部血液都用来培养才会实现。血流感染采集60mL 和80mL 血液培养的阳性率在97%到100%之间。96%的阳性率显然达到了临床目的，更多的增加采集血量其阳性率并不能得到明显提高。所以就一般情况而言采集40mL 血液培养是恰当的。然而，血流感染必定是严重威胁患者生存的独立危险因素，加之各种影响血培养的因素存在，在特定时间或部位采集第三套血培养是可以接受的。

按我们的统计方法笔者感到如果将一日之内仅采集一套的阳性计入统计范围，必定引起采集10mL 和20mL 血培养的阳性率偏高而失真。原因是明显的。比如某患者2d 采集了两套血培养，则无论如何也无法判断阴性的那一套也属血流感染期采集，尽管这种现象可能性更大。本文将其排出在外，必定导致这两个数据偏高。如果只统计同时采集两个或以上穿刺点的两套或以上的培养结果，就避免了此问题。而两种方式所得从结果看出20mL 是略低，10mL 反倒稍偏高。说明这种统计方法所得结果事实是没有多大偏差的。从我们的结果可以看出血流感染时采集10mL 标本进行血培养，阳性率只有约75%还是显得过低。采集20mL 阳性率约90%略显偏低。多数的成人用血培养瓶要求每瓶采集约10mL，如果只由一个穿刺点采集一套，即使有细菌生长有时也难于判断是否为污染菌。如果用两个穿刺点各采集10mL 分别注入两个培养瓶中，可笼统的算作两套，也只是有益于感染菌和污染菌的区分，对提高阳性率则无益。采集40mL 的血流感染培养阳性率达到了约96%，其结果基本满足了临床需要，加之采集的是两个穿刺点共两套四瓶，也明显提高了污染菌的鉴别。从本文可以看出特殊条件下可以采集60mL 进行血培养。但采集80mL 或以上进行血培养是没必要的。