自闭症刻板重复行为的心理学理论及干预方法
1引言
在自闭症谱系障碍（autism spectrum disorders，ASD）的评估与诊断中，刻板以及重复的行为（restricted and repetitive behaviors，RRBs）一直是判断自闭症谱系障碍的重要标准。例如，肯纳（Kanner）将其作为自闭症的首要特征。世界卫生组织2010年颁布的《国际疾病分类》第十次修订版，即ICD-10，将重复性行为作为描述自闭症谱系障碍的三个核心之一，并将其作为界定自闭症谱系障碍的特征，美国精神医学会《精神疾病诊断和统计手册》，即DSM-5，将自闭症的定义性症状归纳为社会沟通障碍和刻板重复行为两大类别，可见其理论和临床的重要性。
2刻板重复行为概念的界定及分类
2.1概念的界定
关于刻板重复行为，有的学者将其作为一个完整概念（restricted repetitive behaviors）加以表述，认为它是一组异质性的行为，其范围从身体的重复动作到更具认知中介性的症状，例如，对某物强烈的兴趣或专注（pre-occupation）。而有的学者虽然也认为刻板重复行为是指以出现频率高、重复性行为，以及坚持环境的同一性为特征的一类行为，但将其视为两个不同的概念，即restricted and repetitive behaviors，并分别表述，指出重复性行为是对重复性、僵硬性、恒定性以及非适宜性行为的统称，包括自发性的运动障碍、刻板动作、反复摆弄物体、重复性的自我伤害、对特殊物体的依恋、强迫性冲动、仪式以及程序性动作以及令人不安的对同一性的强迫性渴望。除此之外，还包括重复性的语言、狭窄和局限性的兴趣。受限行为是指注意范围狭窄、兴趣、行为的固着性（inflexibility）和持续性，以及对环境同一性的坚持等。在这个界定中，受限的与重复性行为在同一性上有重合，在刻板重复行为的分类上也有类似现象。此外，刻板重复行为有一个不可忽视的方面，那就是所有这些动作或活动都没有明确的目的和功能。本文认为，刻板重复行为涉及行为、认知和情感等心理过程，对自闭症的心理学解释具有挑战性。
2.2分类
DSM-Ⅳ和ICD-10将刻板重复行为分为四个亚型：（1）过度专注于有限的感兴趣的东西；（2）非功能性的程序或仪式性动作；（3）刻板化的重复性行为；（4）对物体的某一部分持续性的专注。
后面两个亚型经常被描述为低水平的重复行为，或低阶（lower-order）行为，具体的表现是刻板动作、反复摆弄物体、重复性的自我伤害。前两个亚型合起来被称为高水平的行为，或高阶（higher-order）行为，包括强迫性冲动、同一性坚持和局限性的兴趣，主要表现为认知方面的特征，对某种规则或心理状态的坚持，以及拒绝环境的变化。有研究资料表明，低水平的刻板重复行为在年龄比较小的以及发展比较滞后的个案中表现较为明显，而高水平重复的行为刻板及在年龄较大的且具有较高的语言和认知能力的个案较常见。然而，低水平的刻板重复行为在高功能的自闭症个体中也存在。再者，刻板重复行为也与沟通能力有关。语言能力很低的自闭症个体的刻板重复行为往往很严重。除此之外，刻板重复行为还与智商、口语以及非口语的交流水平相关。
除了刻板行为之外，四个亚型的边界是相互渗透的。表型（即刻板重复行为的表现形式）的复杂性形成了贯穿所有刻板重复行为的一个维度，即从最原始的重复性身体动作到较为高级的专注兴趣。尽管这些类型在形式上有所区别，但是它们之间还是许多的重合之处。重要的是，认知和沟通水平的发展对这些形式会产生强烈影响。
3刻板重复行为的心理学理论
刻板重复行为的产生是行为、遗传基因、神经生物学、社会以及认知因素复杂的相互作用的结果。目前，对刻板重复行为起因的解释集中在神经生物学、心理学等领域。后者主要有发展心理学、行为主义心理学、认知心理学和神经心理学的理论。
心理学的解释主要有两大取向。第一种理论认为这些行为是自闭症个体用来调节唤醒水平的一种应对机制，因此具有维持动态平衡的作用。自动平衡机制（homeostatic mechanism）理论认为，重复性行为是自闭症个体为了阻断更多的与高唤醒情景有关的感官输入而采取的替代性行为。将自闭症个体置于信息超载的情境中，会导致更多的重复性行为。降低焦虑水平，则有助于减少刻板重复行为。第二种理论是用熟悉的操作性条件反射的术语来解释。
3.1发展心理学理论
对刻板重复行为比较完善的阐释来自于发展心理学，相关理论最早由瑟兰（Thelen）提出。他对刻板行为产生的研究始于廷伯根（Tinbetgen）1951年对行为的进化起源，即远因（distal cause）和直接前因的区分。瑟兰认为，进化选择使得大脑皮质发展到成熟的阶段缓慢，因此，就产生了一个较为漫长的低水平、节律性行为占主导地位的时期。当这些行为在生命的头几个月发展成为主要的动作和行为时，适应性机能就出现了，包括婴幼儿与照看者的交流，前庭、听觉和视觉神经系统刺激的增加以及认知的发展，而这些机能就是生命最初几个月刻板重复行为自然产生的结果，它们随着身心发展而变化，并获得习惯性和工具性的功能。瑟兰认为，生命最初几个月的刻板行为在神经肌肉以及运动神经的发展中发挥了作用。因为当运动神经的活动不能被自主控制的时候，刻板行为就会频繁出现。瑟兰指出，节律性的行为模式对身心发展具有系统性的影响，且已经超出了行为本身，并且与沟通、语言和社会交互作用都有关系。
有关研究还发现，情感和动机因素也可以激发重复性行为，而且研究结果和瑟兰的预测相一致，情绪的焦虑是诱发重复行为的关键因素。自闭症个体由对同一性的需要而对变化产生的焦虑通常很强烈，因此增加了刻板重复行为出现的频率。
3.2行为主义理论
行为主义认为刻板重复行为是习得的条件反射行为，由于强化作用，即由它所产生的感觉的结果而得到保持。原因在于，第一，显而易见的是，这些行为通常是感知觉、听觉或者触觉刺激的来源；第二，提供相同但可替代的刺激可减少自闭症以及学习困难个体的重复性行为；第三，自闭症个体的重复性行为可用来强化可替代的低频率行为，而且，这些行为作为强有力的强化物而发挥作用；最后，通过对感觉进行衰减的方法，即用特殊的干预方法遮蔽或移除行为产生的感知结果，可以有效减少刻板行为出现的频率。
3.3认知心理学理论
目前，常见的对刻板重复行为解释的认知心理学理论包括心理理论（Theory of Mind，ToM）缺损、弱中央统合（Weak Central Coherence，WCC）以及执行功能障碍（Executive Dysfunction，EDF）。
3.3.1心理理论
巴伦-科亨（Baron-Cohen）提出，自闭症个体的重复性行为是为了对抗某种特殊的认知缺损，可能是自闭症个体应付高度焦虑而采用的一种策略，这种焦虑来自于对他人的心理状态无法理解和进行推论。卡卢瑟（Carruthers）也认为，重复性行为的作用是自闭症个体从让他们感到无法预料和恐惧的社会环境中退缩的方法。例如，对某物局限性的以及异常的兴趣，就是由于闭症个体受损的社会理解力使得他们除了对非社会性以及常规性的东西感兴趣之外而无可选择。
3.3.2弱中央统合理论
中央统合指人类正常信息处理过程的特征，是倾向于将各种不同的信息根据前后联系整合成更高层次的意义而先忽略细节，但是弱中央统合正好相反。弗里瑟（U.Frith）等人认为，自闭症多的许多特征，包括重复性行为，就是因为自闭症个体不具备中央统合的驱力，他们的认知方式的特征是优先对环境的局部而不是对整体进行加工，也就是说自闭症个体偏好细节部分，长于分析的技巧，对细节有很强的观察力。
3.3.3执行功能障碍理论
执行功能是指由前额叶调节的复杂的认知功能。个体的许多认知加工过程协同操作，在实现某一特定目标时，个体所使用灵活而优化的认知基质，包括计划、工作记忆、控制冲动、抑制、定势转移或心理灵活性以及动作产生和监控等。自闭症个体不但在以上各方面都存在障碍，而且在生成适应性、组织性以及目标定向性行为方面也有困难，也不能从环境的反馈中获益，同时缺乏灵活性和持久性。自闭症儿童执行功能障碍理论可以很好地解释孤独症个体的重复刻板行为，认为这些行为是执行功能障碍最直接和最自然的表现。具体表现为不能抑制正在进行的或产生的非适宜性行为，对注意力和行为也无法控制，反之，在没有提示的情况下也无法产生一种新的行为，这就导致反应方面缺少变化，因而表现出重复的刻板行为。
3.3.4过度系统化
这个理论是巴伦-科亨（Baron-Cohen）用来解释自闭症个体的刻板行为、同一性需求和能力孤岛等特征的理论。所谓系统化是指通过分析系统变量来推导支配系统活动的基本规则的驱力，以及利用规则构造系统的驱力。系统化是以规律加以定义的，其结构包括观察输入操作输出，其功能是对不同现象和活动进行预测和控制。规律性越强的现象和活动，越易于预测和控制。公认的观点是，闭症个体的系统化功能不但无损，甚至还远超常人，这也是重复刻板动作产生的原因之一。
3.4神经心理学理论
刻板重复行为的神经心理学理论主要集中在对执行功能障碍的生理机制的研究方面，认为额叶损伤与执行功能障碍有关，但其中的因果关系不清楚。有研究者指出，执行功能障碍表现出来的重复、仪式性动作和强迫性行为的神经生物学基础与正常发展儿童的刻板重复行为相同，执行功能的认知任务，以及情绪和行为自我管理的核心活动由眼窝前额皮质区域控制。
4心理学的干预方法
虽然刻板重复行为是自闭症的核心症状之一，并且对日常生活和学习等活动有明显的干扰，但与社会和沟通障碍相比，对之加以矫正或干预的方法并不多。目前常见的方法有以下几种。
4.1基于技能的行为策略
基于技能的行为策略是矫正刻板重复行为的主要方法之一，其目的在于增加某些特殊行为，虽然并非普遍有效，但可以减少非适应行为。其中，运用行为前事干预，如丰富环境中的一般或特别因素，随后进行干预，也就是强化置换，可以减少刻板行为。相关研究证实，非随因性强化（noncontingent rEinforcement）基本无效，而替代行为的区别强化结合消除程序和反应中断方法效果较好。功能分析在确定和分析刻板重复行为与环境影响（例如，当自闭症儿童无所事事的时候是否出现，以及是否是自我刺激或者对挑战情景的反应）以及成功康复方面具有重要作用。
4.2行为干预法
对刻板重复行为的行为干预有两个目的，一是增强社会和行为技能的能力以减少刻板性，增加灵活性和减少重复性的行为模式；另一个是通过干预，实现对唤醒和焦虑的更加优化的管理。
4.2.1应用行为分析
有研究表明，应用行为分析（ABA）在改善刻板重复行为方面具有明显作用，并且还可以提高适应性技能。基于ABA的早期干预方法的重点是正强化和替代适应性行为的习得，而其他方法则是丰富自闭症儿童的情感体验，其目的是降低他们的高唤醒和焦虑程度。
4.2.2偶发行为改变方法
偶发行为改变方法的假设是：刻板重复行为是由操作性的偶发行为维持的。偶发性行为改变方法用来对目标行为做出反应，非偶发性行为改变方法则是对在某个给定的时间段没有出现的目标行为予以奖励，包括对其他行为的区别性强化，以及对非适宜行为的区别性强化，二者又被称为反应性非偶发行为改变方法。反应性偶发行为改变方法主要有过度矫正、厌恶性条件作用等。
4.2.3层级改变
层级改变（graded change）技术主要用来控制自闭症个体高水平的重复性为，其理论认为，刻板重复行为本身并不诱发偶发性行为的结果，因此，提出通过逐步改变影响行为的情境来减少刻板重复行为。
4.2.4可替代行为习得
这种方法是教会具有刻板重复行为的自闭症个体学习并且增加他们可替代行为的方法，其焦点不在于减少刻板重复行为，而是力图扩展具有刻板重复行为的自闭症个体的行为选择，因此又称为功能等值训练。
除上述方法之外，还有基于情感关系的方法，以及以父母为中介的焦点沟通治疗后一种方法需要对父母进行训练，要求父母增加对孩子的共同注意和眼睛注视的反应以适应儿童的沟通。
所有有效的干预训练方法都要考虑刻板重复行为的功能以及机制，因此，刻板重复行为的功能评估十分关键。
5目前研究存在的问题与未来方向
5.1存在的问题
一是刻板重复行为作为自闭症评估和诊断的特异性或区别度问题。这个问题值得特别重视，因为在自闭症和非自闭症人群中都可以发现刻板重复行为的存在。例如，正常发展的儿童和青少年，以及发展性和某些精神性疾病（妥瑞氏综合症、脆性X染色体综合征、Rett综合征和精神分裂症等）也会出现刻板重复行为。
二是尚没有一个心理学理论可以完全解释自闭症的刻板重复行为。目前，所有的理论只能解释这些行为的一个方面。例如，自动平衡理论只在解释高唤醒水平如何导致刻板重复行为剧增方面可以提供帮助，弱中央统合只能解释高水平的重复性行为，但对低水平的重复行为的解释存在困难。
三是有些问题缺乏足够的实证研究。例如，情绪焦虑与刻板重复行为的关系证据不足，需要进一步探讨。关于执行功能障碍的表现，虽然特纳提出了两种假设，即不能抑制正在发生的行为和发动新的行为，但到目前为止，仍没有相关的研究对此加以证实。
5.2未来研究方向
5.2.1发展性取向
将刻板重复行为视为自闭症个体行为中不成熟的反应，在神经生物学和神经心理学层次探索刻板重复行为的特殊成因，从神经生物的路径探索行为的变化，重视早期鉴定和早期强化干预。
5.2.2多领域、跨学科合作
在基础理论、研究方法等方面开展多领域、跨学科合作，对自闭症的刻板重复行为进行多方位、综合性探索。发展心理学、临床医学以及神经生物学研究者合作，以确定刻板重复行为的触发因素和类型以及一些具体问题，例如自闭症个体的能力水平、焦虑和动机水平等。虽然有关刻板重复行为的研究前景未明，但多领域、跨学科的合作是必要的研究取向。
5.2.3干预方法生态化
在干预方法上，目前多为行为矫正的干预，而且其有效范围有局限性。关键问题是，如果适应性工具作用的解释是合理的，我们就需要运用生态化的干预方法，即在有意义的生活情境中合理使用自闭症儿童的刻板重复性为，使之转化为有个体生活价值的功能。详尽地评估儿童的兴趣和特长，制定个别化支持方案，有针对性地开发活动课程，让儿童能够有机会在生活中发挥自己的优势和潜能，才是更加符合个别化教育原则的做法。