生物权力法则:长卡司机被纳入艾滋病监测的过程与原因

摘要：以风险行为定义的艾滋病高危人群概念在引入中国后发生了质变，最明显的例证是原本不属于高危人群的长途卡车司机竟也被纳入哨点监测系统，这本身是一个错误假设引发的错误判断。作为当代医学社会学关键性概念之一，“生物权力”系指政府机构利用法规和行政手段在公共健康问题上对普通公民的管理、控制、支配以及规训，它会以维护公众利益为理由侵入到私人生活最隐秘的空间。鉴于中国的长卡司机在严格意义上不属于高危人群，要求这一人群在常规体检期间接受艾滋病监测的做法涉及到公共权力与个人权利的紧张问题，同时凸显着医学知识的建构和卫生机构的政策倡导对生物权力的左右。

关键词：生物权力；艾滋病监测；长卡司机；医学知识建构

中图分类号：文献标识码：A文章编号：02575833（2012）090

作者简介：景军，清华大学社会学系教授、清华大学公共健康研究中心主任； 张晓虎，清华大学社会学系博士后；张磊，澳大利亚新南威尔士大学医学院讲师、清华大学公共健康研究中心访问学者（北京100084）

问题的提出

在全球抗击艾滋病的努力中，针对疫情的监测工作当属预防与控制艾滋病蔓延的重要措施，疫情监测通常以两种方式落实：一是利用在诊所和医院发现的艾滋病病例报告；二是针对有特定高危行为的人群建立哨点监测机制。发达国家一般根据病例报告把握艾滋病疫情的变化。在低收入国家，由于病例报告制度的不完善、艾滋病检测试剂的缺乏、化验设备的有限以及医务人员的专业能力等问题，哨点监测机制则作为把握疫情变化的主要手段而存在①。

所谓的艾滋病哨点监测就是在固定地点和时间连续地在有高危行为的群体中开展艾滋病病毒检测和风险行为调查。指导艾滋病哨点监测的工作指南在20世纪80年代由世界卫生组织提出，当时的主要监测对象定位于孕妇和结核患者。联合国艾滋病防治规划署于1995年成立后与世界卫生组织制定了一系列有别于之前的哨点监测指南。到2003年，这些文件明确了“疫情状况”的说法。这一说法指艾滋病流行的严重程度。根据联合国艾滋病防治规划署和世界卫生组织的指南，艾滋病流行状况的严重程度可分为三类：第一类是低流行，即没有任何一个高危人群的感染率超过5%的比例；第二类是聚集流行，即某一高危人群的感染率超过5%的比例，但普通人群中的孕妇感染率保持在1%的比例之下；第三类是普遍流行，即疫情已经在普通人群中扩散，关键性指标之一是普通孕妇的感染率超过1%的比例UNAIDS， Guidelines on Surveillance among Populations Most at Risk for HIV， 2011， pp4-5 。

根据联合国艾滋病防治规划署与世界卫生组织共同建议，艾滋病哨点监测的重点要按照上述三种不同疫情状况分别而论：在低流行阶段，监测重点是有吸毒行为、卖淫行为、性病以及男男性行为的人群；在集聚流行阶段，监测要扩展到与这些人群有密切关系的人们（包括嫖客或性病患者的配偶）；在普遍流行阶段，监测的重点既要继续包括高危人群，同时还要纳入一部分普通人群UNAIDS， UNAIDS Terminology Guidelines， 2011， p 8，12，19 。根据疫情状况制定艾滋病哨点监测策略的根本目的是使监测工作具有针对性并可节省有限公共卫生资源。

中国目前有78万存活的艾滋病感染者，虽然在高危人群中出现艾滋病聚集流行问题，但总体保持在低流行阶段，还远远未到普遍流行的程度中华人民共和国卫生部、联合国艾滋病规划署、世界卫生组织：《2011年中国艾滋病疫情估计》，《中国艾滋病性病》2012年第1期。尽管如此，卫生部在2010年9月发出规定，要求遍布全国的艾滋病哨点监测系统不但要继续针对吸毒者、暗娼、孕妇、性病患者、长途卡车司机（以下简称长卡司机）、嫖客及结核病患者实施原有的监测计划，还要纳入青年学生、流动人口、肾透析病人、需要侵入性治疗的患者、计划生育门诊就诊者、单位体检者和无偿献血者中国人民共和国卫生部：《2010年艾滋病防治项目管理方案》，2010年 9月。鉴于中国的艾滋病疫情尚未显现普遍流行的迹象，将大量属于普通人群的公民纳入艾滋病哨点监测的决定具有极大的盲目性，而且有公共卫生资源被滥用之嫌。这一决定还有可能在一定程度上加剧中国卫生领域中的国家权力与公民权益之紧张。本文即以长卡司机为例对卫生部最新有关艾滋病监测工作的决定展开深度讨论。假设错误

中国政府是在世界卫生组织的建议下于1995年着手建立艾滋病哨点监测系统。该年，42个国家级监测哨点在23个省、自治区、直辖市建立，所针对的四类人群包括性病患者、暗娼、吸毒者及长卡司机伏圣高：《艾滋病哨点监测的历史和发展》，《预防医学论坛》2010 年第55 期。到1998 年，国家级艾滋病监测哨点增至98 个，监测人群扩展到六类，即新增了孕产妇和有偿供血者中国卫生部疾病控制司二处：《1996 年中国艾滋病哨点监测报告》，《中国性病艾滋病防治》1997年第5 期；卫生部疾病控制司：《中国1995-1998 年艾滋病哨点监测报告》，《中华流行病学杂志》2000 年第1 期。到2007 年， 中国的艾滋病哨点监测系统拥有393个国家级哨点及458个省级哨点，监测人群增至8类， 即在取消对有偿供血者的监测之后纳入了男男性行为者、嫖客和结核病患者李东民：《中国艾滋病病毒哨点监测系统的历史和现状》，《中华流行病学杂志》2008 年第12 期。时至2009年，遍布中国各地的1318个监测哨点共覆盖46万人之多吴尊友：《中国艾滋病疫情监测面临的挑战》，《疾病监测》2009 年第11 期。

在中国的艾滋病哨点监测系统初步形成期间，长卡司机就立即被视为高危人群纳入监测。针对长卡司机的监测哨点从1995年的4个到增至目前的46个。尽管卫生部主管部门的官员在近年意识到长卡司机并非高危人群，同时针对长卡司机使用了“脆弱人群”的说法，但地方疾控部门仍然继续使用带有歧视性的高危人群标签在长卡司机中监测艾滋病疫情。由于各哨点每年要展开一次监测，每个哨点每轮要监测400人左右，估计中国每年有近2万名长卡司机要在常规体检期间要接受艾滋病病毒检测和高危行为调查部分地方疾控部门继续坚持使用高危人群的标签在长卡司机中监测艾滋病疫情的做法在以下文献可以得到印证： 刘志华：《高唐县长途卡车司机艾滋病健康教育干预效果评价》，《预防医学论坛》2007年第10期；阎瑾、纪卫红、魏慧英：《2009年兰州市七里河区400名长卡司机HIV、丙肝、梅毒感染状况分析》，《中国卫生检验杂志》2010年第5期；张宏：《福州市2010年5类艾滋病高危人群综合监测结果分析》，《职业与健康》2011年第21期。 本文作者在梳理相关文献时发现，长卡司机被纳入艾滋病哨点监测的主要原因是一个出现偏差的假设。具体而言，在世界卫生组织的建议下，中国疾控部门决定将长卡司机作为需要监测的四类高危人群之一其他三类高危人群分别是卖淫妇女、静脉吸毒者以及性病患者； 参见中国卫生部疾病控制司二处《1996 年中国艾滋病哨点监测报告》，《中国性病艾滋病防治》1997年第5 期；另见卫生部疾病控制司《中国1995-1998 年艾滋病哨点监测报告》，《中华流行病学杂志》2000 年第1 期。这是因为世界卫生组织当时从部分亚洲和非洲国家获得的数据显示长卡司机由于嫖娼行为感染艾滋病的比例较高，所以中国的长卡司机也被假设为有同类问题的人群。另外，中国疾控部门通过调查发现，中国的长卡司机的艾滋病风险意识薄弱，主要表现在嫖娼人数较多，但在嫖娼过程中使用安全套的比例低下参见刘康迈《内蒙某地长卡司机与HIV传播有关的危险行为调查》，《疾病监测》2000年第1期；另见堂克志《长卡司机艾滋病知识态度现状与对策研究》，《预防医学情报杂志》2003年第4期。因此，将长卡司机视为有严重性乱问题的高危人群纳入疫情监测的合理性好似得到了强有力的佐证。

本文作者和另外两名学者最近利用元分析方法检查了1995年至2011年期间发表的336篇中英文学术文章，集中梳理了中国长卡司机的艾滋病感染率数据。我们最终选取的46篇文献一共覆盖14个省、市、自治区。在这部分文献中，最小的样本量是47人，最大的样本量是12119人，平均样本量是402人。元分析结果揭示，中国长卡司机的艾滋病感染率在1995年至2010年期间的平均值为019%，即处在不到千分之二的水平。从国际比较的角度看，南非长卡司机的感染率在2001-2002年期间达到了563%的惊人比例Ramjee G， Gouws E， “Prevalence of HIV among Truck Drivers Visiting Sex Workers in KwaZulu-Natal， South Africa，” Sexually Transmitted Diseases，2002， 29（1）：44-49。在肯尼亚，长卡司机的感染率在1996-1997期间年达到了17.2%的较高的比例Jackson DJ， Rakwar JP， Richardson BA， Mandaliya K， Chohan BH， Bwayo JJ， Ndinya-Achola JO， Martin HL， Jr， Moses S， Kreiss JK， “Decreased incidence of Sexually Transmitted Diseases among Trucking Company Workers in Kenya，” AIDs，1997， 11（7）：903-909。即便在艾滋病问题不如很多非洲国家严重的印度，长卡司机的感染率也在2001-2002年期间攀援到15%的比例Manjunath JV， Thappa DM， Jaisankar TJ， “Sexually Transmitted Diseases and Sexual Lifestyles of Long-distance Truck Drivers，”International Journal of STD & AIDS，2002， 13（9）：612-617.。值得指出的是中国长卡司机的感染率一直保持在较低水平，即在015%-024%之间徘徊。

与中国境内的高危人群相比，中国长卡司机的艾滋病感染率在1995年至2010年期间的平均值（即019%）也很低。例如，最近公布的中国官方数据显示，男男性行为人群的艾滋病感染率是53%，比长卡司机高出27.9倍Chow EP， Wilson DP， Zhang L， “HIV and Syphilis Co-infection Increasing among Men Who Have Sex with Men in China，” PloS One， 2011， 6（8）：e22768；注射吸毒人群的感染率在2009年是62%，比长卡司机高出326%郭巍：《中国1995-2009年吸毒者艾滋病毒感染和梅毒流行趋势分析》，《中华流行病学杂志》2010年第6期。；暗娼人群的艾滋病感染率是06%，比长卡司机高316倍Poon AN， Li Z， Wang N， Hong Y， “Review of HIV and Other Sexually Transmitted Infections among Female Sex Workers in China，” AIDS Care， 2011， Volume 23， Supplement 1， pp 5-25。简而言之，长卡司机的感染率不但远低于注射吸毒者和男男性行为者，同时明显低于卖淫妇女。

虽然最近一个基于哨点监测的研究在五个城市的1842名嫖客中发现的艾滋病感染率与长卡司机相似，但这不能说明长卡司机面临的风险与嫖客相同王璐：《2009年中国部分城市社区嫖客人群AIDS相关行为与HIV感染率调查》，《中国艾滋病性病》2010年第4期。这项研究包括的受访者有90%属于在娱乐场所发生嫖娼行为的男性。但有色情服务的娱乐场所仅仅是商业性行为发生的众多场所的一类，而且属于风险相对较低的场域，无法与长卡司机光顾的路边店、简易按摩房、小发廊等地点频繁出现的低端性交易相提并论。换一种说法讲，长卡司机的艾滋病感染率应该比娱乐场所的嫖客高出很多才对。但实际并非如此。我们的元分析显示，中国长卡司机的艾滋病感染率与中国五个城市嫖客相差无几，仅呈现超出后者008%的差异。另外应该提到，嫖客人群的定义是该人群所有个体有过嫖娼行为。但长卡司机中有嫖娼行为的比例仅在19%-30%之间，所以不能视为嫖客的可比较人群，更不能作为嫖客人群的替代人群参见张翠兰、贾玉山《大同市1000例长途卡车司机艾滋病知识、态度、行为调查》，《中国健康教育杂志》2005年第6期；另见邓玲、冯玲《昆明市官渡区长卡司机艾滋病综合检测分析》，《卫生软科学》2011年第3期。 显然，将长卡司机视为高危人群纳入艾滋病监测的做法缺乏依据。我们对这个问题至少可以从公共卫生资源是否有效使用的角度加以反思。例如，与针对长卡司机的监测起始时间和哨点数量相比，中国针对嫖客的监测工作迟迟到2006年才开始，目前一共才有5个监测哨点，而且属于尝试性工作范畴。针对嫖客的监测哨点之所以少得可怜的原因之一在于嫖客人群的“流行病学调查知情同意困难， 问卷的依从性难以把握”王璐：《2009年中国部分城市社区嫖客人群AIDS相关行为与HIV感染率调查》，，《中国艾滋病性病》2010年第4期。

生物权力的医学基础

将长卡司机当作高危人群纳入艾滋病监测的做法有着深层的权力关系问题。对于这个问题，我们认为有必要以法国学者福柯提出的“生物权力”概念加以剖析。在福柯有关权力的论著中，生物权力用来指国家通过立法和行政手段对健康问题加以管理和控制的力量。它属于国家权力的一部分，但并非古来有之，而是随着现代医学和国家权力之间越来越密切的关系逐步建立、巩固、扩大。生物权力进入国家机器的途径有二种：一是从宏观层面关注人口的生育、死亡、疾病、健康以及生命质量等问题；二是从微观层面对个体加以规训，目的是改造人们有关疾病或健康的认知、态度和行为。

将长卡司机纳入艾滋病监测的做法凸显着福柯所阐述的生物权力双重性。这是因为艾滋病监测由政府分支机构负责执行，主要目的是在宏观层面认识一个地区或全国的艾滋病流行趋势并由此做出防治对策。与此同时，在微观层面矫正个人高危行为的艾滋病教育必须发生，否则有高危行为的个体会成为艾滋病的受害者，而且会构成传播艾滋的桥梁人群。因之，在针对长卡司机的艾滋病监测哨点一般都要后续性的行为干预和健康教育措施田秀红：《上海市长途货运卡车司机艾滋病预防干预研究》，2009年复旦大学硕士论文。

由于本文的分析思路基于福柯提出的生物权力概念，我们认为有必要对这一概念的形成过程加以比较详细的梳理，主要目的是为了帮助读者更好地理解我们为什么使用生物权力的概念对相当细微的实证材料加以分析与解释。在很多学者看来，临床医学的诞生是文艺复兴运动以来解剖学、生物学、病理解剖学的最终结果。福柯则否认了这种看法。他通过“知识考古”发现，临床医学出现的基础到在18世纪虽然已经具备，但缺乏实践的支撑。这是由于法国大革命之前的医学话语特别强调书本知识，结果是医学课程与临床实践脱节。法国大革命使得大学教授垄断的医学话语不复存在。由于革命政府的务实精神，临床医学的教学和实践被紧密地结合到一起，同时给与了医生和医学机构以往从来没有过的社会地位和政治影响。以临床医学为依托的专业机构不但参与到卫生监督、疫情预测、流行病预防与控制等领域，甚至在什么样的人容易犯罪和如何防止犯罪的问题上也有了发言权。虽然医生行会和医院由于被一度视为传统特权组织在法国大革命中被取缔，但后来由于战乱需要救助伤员，革命政府决定以直接监控的措施恢复医院建制米歇尔・福柯：《临床医学的诞生》，译林出版社2011年版，第35-38、49-52、77-95页。

福柯对医学问题的浓厚兴趣源于他对国家权力和个人权利的关注。在福柯的分类中，权力被分为两大类别，一是法律制度和国家机器直接行使的“传统权力”，二是通过监视、审核、规范裁决、检查制度、规训手段形成的“现代权力”。福柯认为，现代权力是现代社会充斥在监狱制度、教育制度、卫生制度以及统计制度之中，致使人们的私有生活空间被严格监视，结果之一是个人的身体、行为、思维均成为现代卫生制度的规训对象参见米歇尔・福柯《疯癫与文明》，三联书店2003年版，第254-255页；米歇尔・福柯《性经验史》（增订版），上海人民出版社2005年版，第50-59页。福柯继而认为，一个社会对狂颠与理性、患病与健康、真理与谬论、越轨与正常等问题的判断取决于该社会的主导性话语，而这个话语的形成取决于各类权力机构和权威人士。尤其是现代国家的生物权力，它必定由医学权威和卫生机构所把持的话语为基础。这是因为生物权力运作的合法性首先来自医学知识的生产。所以，生物权力不仅仅是一个统治与被统治的关系，而且是知识权力的政治表现之一。如果没有以医学为依托的知识建构，现代国家的生物权力只能是一个空壳米歇尔・福柯：《必须保卫社会》，上海人民出版社2010年版，第17-18页；马汉广：《论福柯的微型权力理论》，《学习与探索》2009年第6期。

就艾滋病而言，医学知识的建构从艾滋病的命名开始。1981年6月5日，美国国家疾病控制中心在一份报告中指出：在过去7个月内共有五名男性同性恋在洛杉矶三家医院就诊，其中两人死亡；所有五人患有间质性浆细胞肺炎，临床症状包括异常的机会性感染和免疫力大幅度下降“Pneumocystis Pneumonia，”Morbidity and Mortality Weekly Report，June 5， 1981， pp 1-3 。美国国家疾病预防控制中心在随后展开了一次扩大调查中发现，患有该类肺炎的病人常常患一种罕见的皮癌类卡波济肉瘤。由于这些患者出现免疫功能严重低下的共同特点，美国国家疾病预防控制中心于1982年9月24日将这一临床症状命名为“获得性免疫缺陷综合征”，英文简称为AIDS。但导致AIDS（即艾滋病）的原因没有被识别 “Current Trends Update on Acquired Immune Deficiency Syndrome （AIDS），” Morbidity and Mortality Weekly Report， Sept 24， 1982， pp 507-508 。

我们今天知道，艾滋病是由一种以前没有被医学界认识的逆转录酶病毒所致。这一重大发现由美国科学家Robert Gallo带领的研究梯队和法国科学家Luc Montagnier率领的研究人员在1982年同时发表在《科学》杂志。美国科学家认为，这种病毒的形状与导致白血病的人类辅助性淋巴细胞病毒相似，所以应该命名为“人类辅助淋巴细胞白血病3号病毒”，英文简称为HTLV-III。法国科学家则认为这种病毒的营养成分在免疫功能方面有别于人类辅助性淋巴细胞病毒，但与导致淋巴结疾病的相关病毒类似，所以应该命名为“淋巴结病相关病毒”，英文简称为LAV。经过讨论，国际医学界最后达到的共识是将这两个命名合二为一。由此，“人类免疫缺损病毒”成为了艾滋病病毒的正式名称，英文简称为HIVAnthony S Fauci， “25 Years of HIV，” Nature， 15 May， 2008， Volume 453， pp 298-290。 在艾滋病病毒的科学名称出现之前，一部分美国医务工作者使用了“同性恋癌症”的说法。这是主要是因为在早期病例报告中，感染者多为男性同性恋。随着更多病例报告的出现，美国医务工作者普遍地将男同性恋、海洛因吸食者、血友病患者及海地移民视为处在艾滋病风险之中的四类特殊人群。男同性恋的艾滋病风险来自无保护的性行为；海洛因吸食者的艾滋病风险来自注射毒品时发生的针具共享行为；血友病患者的艾滋病风险来自一种被艾滋病病毒污染的血制品。与前三类人群相比，在美国生活的海地移民面临的所谓艾滋病风险则纯属美国医务界的判断错误，其中掺杂了种族歧视的作用和草率定论的影响Paul Farmer， AIDS and Accusation： Haiti and the Geography of Blame， Berkeley， California： University of California Press， 1992。

随着国际医学界对艾滋病流行渠道和传播动力的更多了解，有关不同人群面临的艾滋病风险问题出现三种相互关联的说法。一是“有风险的人口” （即at-risk populations）；二是“高危人群” （即high-risk populations）；三是“最具风险人口”（即most-at-risk populations）。 这三种说法其实都是指有高危行为或处在高风险之下的人群，如吸毒者、卖淫妇女以及男男性行为者。在中文文献中，这三类人群以及长卡司机被普遍地称为“高危人群”。

针对高危人群的艾滋病哨点监测方案最早由世界卫生组织于1989年提出。当时的监测方案以检测艾滋病病毒为主，高危行为调查仅仅作为辅助性措施。鉴于艾滋病流行在全球越演越烈的局面，联合国于1995年专门成立了艾滋病防治规划署。此后，这个组织与世界卫生组织联手推出了第二代艾滋病监测方案，即包括血清化验及高危行为调查的监测策略UNAIDS & WHO， Second Generation Surveillance for HIV/AIDS， 1999 。到2010年，全球至少有60个联合国成员国在各自的首都设立了针对高危人群的第二代艾滋病哨点监测机制。中国为其中之一。在中国，第二代监测方案被称为“综合监测”曾光：《第二代HIV/艾滋病监测》，《中国性病艾滋病防治》1998年第2期。

在联合国艾滋病规划署成立后发布文件中，只有三类人群被视为严格意义上的高危人群，即静脉吸毒者、女性卖淫者及男男性行为者。静脉吸毒者被列入高危人群的根本原因是静脉注射毒品时发生的针具共享行为；针具如带有艾滋病病毒，共享者被感染的结果几乎无法避免。而女性卖淫者和男男性行为者被视为高危人群的根本原因在于艾滋病病毒可通过体液或血液在无安全套保护的阴交和肛门交过程中得以比较广泛的传播。相比之下，嫖客仅仅被定义为桥梁人群，即可能在艾滋病传播中将卖淫妇女的感染带到普通人口的连接型人群。

以风险行为定义的高危人群概念在引入中国后发生了质变。最明显的例证是原本不属于高危人群的长卡司机也被视为高危人群。虽然长卡司机中有一部分人嫖娼或吸毒，但充其量只能作为一个脆弱人群加以对待。另外，卖血农民一度也被纳入艾滋病哨点监测。但卖血者的艾滋病风险并非由行为导致。在这一问题上，卫生部门的过失包括未能及早地实现大规模自愿无偿献血、未能取缔血液买卖、未能在商业性采血过程防止血液污染、未能及时在卖血农民中检查艾滋病病毒。所以，卖血农民感染艾滋病的问题并不是个体或群体行为所致参见景军《默斯预言：人血买卖与艾滋病的孪生关系》，《开放时代》2006年第6期；苏春艳《生命商品：社会学视野下的中原血液市场》，清华大学博士论文。

生物权力下的知情同意

按照国际惯例，艾滋病监测需要接受监测的个体表示知情并同意，否则有违医学伦理规范。更为具体地讲，知情同意是为了保护接受检测者的自主权和自愿意志，尤其要尊重当事人有关自己身体和健康以及个人隐私保护的顾虑。在操作过程中，有以下四种不同的艾滋病检测方式可选择。

第一种是有关联的匿名检测，即受检者同意接受检测，但血清标本用编号标志，以防暴露个人身份。使用这种方式需要受检者自愿参加，所以需要正式的知情同意程序，而且受检者要能得到检测结果报告并获得适当的医学咨询。这里说的“有关联”指血样和提供血样的受检者可以对上号。

第二种是有关联的保密检测，即受检者在接受检测前一定要得到卫生机构的保密承诺，检测结果仅仅可以提供给有选择的医务人员。这一方式也需要严格的知情同意手续。当检测结果出来后，医务人员需要对受检者个体加以解释。这里说的“有关联”也是指血样和提供血样的受检者可以对上号。

第三种方式是需要知情同意的无关联匿名检测，即受检者需要表示知情同意，以匿名的身份参加检测。在使用这种方式时，医务人员要将受检者的个人信息删除，还要为受检者提供与自愿检测配套的咨询服务。这里说的“无关联”指血样和提供血样受检者无法对上号。

第四种方式是不需要知情同意的无关联匿名检测，即被检测的血样原来是为其他目的收集，而不是专门为了监测艾滋病疫情。在使用这种方式时，卫生部门要对有关血样来源的信息加以保密或删除。虽然卫生部门不需要提供咨询，但要提供相关信息，以帮助受检者今后自己去做艾滋病检测。这里说的“无关联”也是指血样和提供血样的受检者无法对上号。

前两种方式既需要知情同意，还需要医务人员将结果告知受检者。第三种方式无法做到检测结果告知，但需要医务人员提供咨询服务。最后一种方式既不需要检测结果的告知、也不需要提供咨询，只要告诉受检者今后在什么地方可以找到艾滋病自愿咨询检测中心即可。

更需要强调的是最后一个检测方式不需要知情同意程序，因为所取血样虽然用于了艾滋病监测，但最初采集血样的动机是为了体检、诊断或治疗。所以不需要知情同意的无关联检测方式在操作层面最简单。在20世纪90年代，世界卫生组织在艾滋病监测问题上回避了需要知情同意的检测方式，偏偏选择了不需要知情同意的无关联检测，理由是艾滋病监测的根本目的既不是为了干预，也不是为了与关爱或治疗挂钩，而是为了疫情调查。这一决策变相地鼓励以常规体检为名义收集用于艾滋病检测的血样。由于不能做到检测结果告知，也不能与自愿咨询检测或治疗连接在一起，这种监测方式引起一些国家的不满。所以在2003年新编的哨点监测指导手册中，世界卫生组织和联合国艾滋病规划署以相当官僚的腔调指出：“这一策略近年来在一部分国家越来越令人担心”；相应的处理办法是“当不需要知情同意的无关联检测在某些场所不能被允许或不被推荐时，需要知情同意的无关联匿名检测可以被考虑”WHO & UNAIDS，Guidelines for Conducting HIV Sentinel Serosurveys among Pregnant Women and Other Groups， 2003，p 11.。 至此，领导全球抗击艾滋病的国际组织终于勉强表示支持既有知情同意程序又有后续服务的艾滋病监测策略，即需要知情同意的无关联匿名检测。

生物权力下的受监测人群

知情同意的获得有一个人们可能被迫表示知情同意的问题。在中国艾滋病哨点监测中，这个问题尤为值得关注。目前已经被纳入中国艾滋病哨点监测系统的人群一共有八类，可以按照人身自由程度分为两大类别。一类生活在羁押场所，包括在收容所和戒毒所关押的暗娼、嫖客和吸毒者；一类生活监禁场所之外，包括长卡司机、性病患者、孕妇、献血者、男男性行为者和结核病患者。

在羁押场所实施的艾滋病监测取决于羁押场所的管理层。由于在押人员与监管人员之间悬殊的权力关系，只要羁押场所的领导配合疾控部门下命令作为任务执行，在押人员的知情同意当然可以获得。因而，基于羁押场所的艾滋病监测工作最需要政府部门之间的知情同意。相比之下，买淫妇女或吸毒者的知情同意不过等于走过场。需要补充说明，一部分地方疾控部门一度试图将监所的嫖客纳入艾滋病哨点监测，但很快发现两个问题。一是被收容的嫖客在人数上比较少，在监所时间短，所以难以满足哨点监测对人群样本量的要求。二是被收容的嫖客往往来自社会下层，身份的相似性较大，难以满足哨点监测对人群代表性的要求。这就是说，社会地位较高的嫖客常常在收容过程中被“自动过滤”。其根本原因是这些嫖客拥有的金钱或社会关系可以起到保护伞的作用参见潘绥铭、黄盈盈《呈现与标定：中国“小姐”深研究》，台湾高雄万有出版社2005年版，第78-80页。当生物权力难以触及嫖客之际，发生在羁押场所的艾滋病哨点监测只能针对可强制的吸毒者和卖淫妇女。

公安部门负责强制戒毒所和司法部门负责的劳教戒毒所都被属于用强制手段“挽救吸毒人员的特殊学校”中华人民共和国国务院新闻办公室：《中国的禁毒》（白皮书） 2000年，第7页。但强制戒毒所主要针对初犯，期限在3个月至6个月之间；而劳教戒毒所则是针对再次或屡次使用毒品者，戒毒期限与劳动教养的期限相同，通常为1至3年。按照国家禁毒部门与疾控机构达成的协议，在这两类戒毒所都要建立一定数量的艾滋病监测哨点并要在所有的戒毒所展开艾滋病宣传教育。但初犯和再犯的区别提醒我们注意，艾滋病风险在公安部门管理的强制戒毒人员中较低，而在司法部门管理的劳教戒毒人员中较高。

至于卖淫妇女，她们大多来自农村参见夏国美、杨秀石《商业性性交易者艾滋病认知、态度与行为调查》，《社会》2005年，第5期。在性产业生存期间，这些女性共同面临的风险之一即艾滋病。但被关押的卖淫妇女和仍然自由的卖淫妇女之间存有一定的风险差异。被关押在收容所和妇教所的卖淫妇女基本上是刚刚出道、岁数较小、来自农村贫困家庭的女性。在被收容之前，她们还没有能够在性产业中积累足够的生存智慧、也没有足够的社会关系去建立规避扫黄行动的保护伞。同时由于资金积累较少，她们也很难找到足够的金钱作为换取人身自由的润滑剂。但恰恰由于这些女性在性产业的时间较短，她们面临艾滋病的风险暴露程度低于那些在性产业中有生存经验且岁数较大的女性参见景军《泰坦尼克定律：中国艾滋病风险分析》，《社会学研究》2006年第5期；该文比较仔细地讨论了到刚入行的性工作者和有一定经历的性工作者所面临不同程度的艾滋病风险。

无论是在押的卖淫妇女还是吸毒者，这些人都可被强制参加艾滋病监测。但在羁押场所的高墙之外，被纳入艾滋病监测系统的人们可以分为不可支配者与可支配者两类。前者包括男男性行为者和嫖客；后者包括长卡司机、性病患者、结核病患者以及孕产妇。

男同性恋者的不可支配性在于一项有影响的法律改革。在中国新刑法生效之前，流氓罪和鸡奸罪常常被公安部门用来惩处男男性行为者。于1997年出台的新刑法将流氓罪和鸡奸罪废除，同性恋之间无商业交易的性行为不再属于法律干预范畴。因而在针对男男性行为者的艾滋病监测哨点，走过场的知情同意会遭到强烈抵制。在不配合的问题出现后，疾控部门对分散男男性行为者没有硬性措施可以使用。所以在针对男男性行为者的哨点监测过程中，疾控部门不得不依靠由男同性恋组成的草根组织或朋友网络展开艾滋病监测和行为调查。

嫖娼当然属于法律干预范畴。但中国的性产业包括相当一大批有财力、人脉、社会地位的个体，而且中高档的色情娱乐场精心设有各种规避公安检查的措施。除非被公安部门当场捉拿，嫖客不会承认自己的违法行为有关这方面的情况在潘绥铭撰写的《生存与体验：对一个地下“红灯区”的追踪考察》（中国社会科学出版社2000年版）一书中有详细的记录和分析。因之，在有限的针对嫖客的艾滋病监测哨点，疾控部门要保证参与血样抽取和行为调查的嫖客不会暴露身份，更不会由于参加艾滋病综合监测而被警察带走。由此可见，嫖客也不是卫生部门的可支配人群。

相比之下，长卡司机则属于可支配人群。长卡司机的可支配性源于1989年开始执行的《交通运输公共场所卫生管理办法》，其中两个规定非常要害交通部：《交通运输公共场所卫生管理办法》，1989年8月26日。：第一是交通运输行业经营者要负责对从业人员进行卫生知识培训，由所在地的卫生监督机构负责考核；第二是运输公司的职工每年必须进行一次健康检查，取得健康合格证后方准上岗。仅这两条规定就足以将长卡司机在艾滋病监测过程中变为可支配人群。况且，长途货运公司的卫生许可证每两年要复核一次，未按《交通运输公共场所卫生管理办法》实施细则的规定如期复核的卫生许可证即自行失效。这个规定又将运输公司的领导牢牢地捆绑。为了能够上岗挣钱，司机必须体检。需要说明，卫生监督部门和疾病防控部门是一对孪生兄弟，原来都属于中国防疫系统的分支机构。所以在一部分长卡司机的常规体检中加入艾滋病病毒检测纯属多部门合作而已。

在中国部分国道和高速公路两边的色情场所里的确可以发现长卡司机，但老板和生意人也会出现在这些色情场所。根据昆明医学院健康研究所于2004年对云南西部320国道沿途400名卖淫妇女的调查，她们在路边店接待的嫖客中有31.3%是卡车司机，但身份为工程老板和生意人的嫖客占到了57.3%，其余是附近农民、学生、其他类型的工人和身份不明者参见高一飞《滇西某高速公路建设工地沿线的艾滋病风险与人口流动》，2008年中山大学博士学位论文；该文的第79-80页包括对嫖客身份的讨论。这个案例提醒我们，将长卡司机拉入艾滋病哨点监测不仅在于其中一部分人的嫖娼行为，而更在于这个人群支配性。 但当人们认为自己没有高危行为，因而感到不需要检测艾滋病之际，生物权力的要求与个体权益的诉求会出现一定程度的对峙。根据2009年陕西商洛市长卡司机哨点监测报告，在接受病毒检测和行为调查的403人在回答过去一年是否发生过嫖娼行为的问题时，有81人拒绝回答，仅有5人承认在过去12个月内有过买性行为。在全部403人中，没有查出任何人感染艾滋病李月友：《2009年商洛市男性长途司机哨点艾滋病防治知识知晓情况监测结果分析》，《华北煤炭医学院学报》2010年第5期。我们从这个报告至少可以获知，这个哨点的大多数受检者不承认一年内有过嫖娼行为，否认的比例近80%。如果我们认为这一比例不真实并怀疑很多人撒谎，我们就需要质疑调查的针对性和有效性。我们更应该看到，这些受访者干脆拒绝回答嫖娼问题的比例达到20%之上。我们仍然可以假设受访者有过高危行为，但不愿意说出来。如果如此，我们还有必要怀疑长卡司机参与艾滋病监测的自主意愿。

至于为什么孕妇、性病患者、结核病患者也属于可支配人群的问题，我们需要看到医疗服务机构起到的特殊作用。首先，与高危人群无关的孕产妇属于普通人群范畴。在中国远远没有到达艾滋病普遍流行状况时，普通孕产妇没有检测艾滋病的必要。但由于医务人员对艾滋病的普遍恐惧，要求孕产妇检测艾滋病的做法在7-8年前首先出现在中心城市的大医院。当时的血样需要送到专门的实验室做化验，不但检测的单项价格十分昂贵，而且等待的时间要两周以上。随着快速试剂的增多，孕产妇检测艾滋病的做法成为很多医院的规定之一王陇德：《中国艾滋病流行与控制》，北京出版社2006年版，第239-254页。当然，孕产妇可以拒绝，代价是不能在提出艾滋病检测要求的医院得到服务。因此将孕产妇纳入艾滋病哨点监测之中也就成了水到渠成之举。

性病患者和结核病患者的情况与孕产妇不同。就性病患者而言，将其纳入艾滋病哨点监测的原因是这些人有可能属于多性伴或接触过性乱者的人群，所以容易感染艾滋病病；同时由于性病患者已有的生殖部位感染，其感染艾滋病的几率会大于一般人。将结核病患者纳入监测的原因是艾滋病感染者中有相当比例的个体同时患有结核病，因而有必要在结核病患者中检查艾滋病。但问题是国家法律没有可以强制性病患者或结核病患者必须做艾滋病检测的规定。所以疾控或卫生监督部门都不能驱使这两类患者参与艾滋病监测和行为调查。但这在诊所和医院却可以做到。与孕产妇一样，不配合艾滋病监测工作的性病患者和结核病患者就不能在提出检测要求的医院就诊或治疗。因之，国家机构不能支配的人群在诊所和医院里却变成可支配人群。

结语：生物权力下的未预结局

围绕长卡司机的讨论可以帮助我们清晰地认识到福柯所言生物权力的特质。首先，在世界卫生组织的建议下，中国政府决定建立艾滋病哨点监测系统，以弥补当时中国艾滋病病例报告系统不完善的问题和检测技术缺乏可及性的问题。这个监测系统在建立之初就将长卡司机与吸毒者、卖淫者和性病病人统统视为高危人群，主要原因是长卡司机在一部分国家有较高比例的嫖娼行为，而且已经被作为嫖客的替代人群加以监测。

虽然中国的卫生部门没有明确使用替代人群的说法，但仍然将长卡司机视为可以等同于嫖客的性乱人群。这一态度有一定数量的流行病学研究作为支撑，具体表现在针对长卡司机的高危行为问卷，其中的问题包括受检的长卡司机是否有过嫖娼行为、嫖娼时是否使用安全套或最近一年是否出现性病症状等。尽管并不属于可强制的人群，长卡司机在艾滋病监测过程中的可支配性来自与疾控部门关系密切的卫生监督机构对两个证书的控制：一是长卡司机体检合格证；二是运输公司卫生合格证。前者制约个人，后者制约单位。长卡司机的常规体检因而成为了引入艾滋病监测机制的渠道。通过这一渠道，福柯所言的生物权力得以实施。

但我们的分析还凸显了一个福柯未能产生敏感的问题，即生物权力常常会产生某些“未预结局”。“未预”是“已预”的反义词，后者有“预则立，不预则败”的意思。用今日时髦话语解释，“已预”就是要有明确的意图、有目标、有计划，有准备。反过来说，“未预”指没有明确的意图，没有目标、没有计划，没有准备。更为具体地讲，未预结局指某一行动所导致的某些后果属于行动者没有刻意获得的、有时甚至构成与行动初衷完全相反的结果。早在上世纪30年代，美国社会学大师罗伯特-默顿就把自己的一篇短文题名为《有意图的社会行动之非预料结局》。他在这篇短小精辟的文章中集中讨论了一股“总想行善却又总是作恶的力量”。在该文中，默顿有意颠倒了歌德所著《浮士德》中那位魔鬼标榜自己的一句话：“我总是作恶却又总想行善”。 默顿之所以将这句话颠倒成为“总想行善却又总是作恶”的原因在于使用一个极端的例子说明未预结局的特征，即社会行动者的愿望与最终得到结果背道而驰BF]Robert K Merton， “The Unanticipated Consequences of Purposive Social Action，”Sociological Ambivalence and Other Essays，New York： Free Press， 1936， pp145-155。

监测艾滋病的动机当然属于做好事范畴。但将长卡司机视为高危人群纳入艾滋病哨点监测所导致的未预结局之一是监测结果和监测目的之间出现的偏移。原因在于不属于高危人群的长卡司机被当作类似嫖客的人群纳入监测，结果是张冠李戴，而且有侵犯个人权利的问题。但在被贴上了“嫖娼”标签后，长卡司机的个人权益不得不让位于国家的生物权力有关艾滋病防治与人权保护问题的其他关联，参见李J《艾滋病问题与人权保护》，《人权》2005年第2期。未预结局之二是中国艾滋病哨点监测的布局出现失衡。针对长卡司机的监测点已经发展了46个，而针对嫖客群体的监测点仅有5个，同时针对男男性行为者的监测点一共才有25个。在已经习惯将可强制人群和可支配人群纳入艾滋病监测之后，另外一个更大规模的未预结局出现在卫生部有关哨点监测的最新规定之中。根据卫生部在2010年9月公布的艾滋病防治项目管理方案，不属于高危人群的青年学生、流动人口、肾透析病人、需要侵入性治疗的患者、计划生育门诊就诊者、单位体检者以及无偿献血者也纷纷被纳入艾滋病监测之中。鉴于中国艾滋病疫情仍然集中在高危人群，这一决定颇有浪费公共卫生资源之嫌，同时也缺乏针对性。

总之，一个错误判断引发了一个又一个错误判断，以至于一连串的错误判断竟然成为在艾滋病监测问题上支撑生物权力盲目扩延的驱动力。由此可见强大的生物权力一旦出现错位则会错上加错的严重程度。