出院协议书模板

篇一：自动出院协议书

**医院自 动 出 院 协 议 书

本人系 性别 (住院号： )，医护人员已反复向我交代病情，根据目前情况，不能出院，需继续住院治疗。我已了解目前病情以及出院后可能发生的一切后果，但我们由于1．经济困难；2．顾虑其预后或其它的原因，坚决要求出院，在此我们郑重声明：出院后我所发生的一切后果由本人负责，与医院及医护人员无关。

患者签字：

年 月 日

委托人签名：

年 月 日

医师签字：

年 月 日

篇二：自请出院协议书

自请出院知情告知书

患者姓名：

年龄：

性别：

住院号：

诊断为 现根据患者病情需继续住院治疗，但患者及家属强烈要求出院并愿意承担因此带来的一切后果，医务人员本着“救死扶伤，实行革命人道主义”精神，经反复劝说无效，准予出院，并签字为凭。

患者签名：

日 期： 年 月 日

家属签名：

日 期： 年 月 日 时 分

经治医生：

日 期： 年 月 日 时 分

篇三：自请出院协议书

自请出院协议书

患者 ，住院号 ，于200 年 月 日 时入院，现住我院脑外科 床，根据患者目前病情，经治医师认为尚需继续住院治疗，但患者 要求结束治疗出院，并愿意承担由于提前出院而可能引起的一切不良后果。签字为证：

签字人： 与患者关系：

医师签名：

签字时间：200 年 月 日 时

篇四：自请出院协议书

患者：

住院号：

现住我院 科 床，根据患者目前病情，经治医师认为尚需继续住院治疗，但患者（家属）要求结束治疗出院，并愿意承担由于提前出院而可能引起的一切不良后果。

签字为证：

签 字 人：

与患者关系：

医师签名：

签字时间： 年 月 日 时

篇五：事故出院保证协议

姓名20××年11月30继续发放11月、12月、1月三个月休假工资并给予伍仟元补助。今后若出现身体任何不适现象将于 无关。