2023年仲裁裁决申请书(汇总20篇)
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仲裁裁决申请书篇一
1．首部。
（1）注明文书名称；（2）申请执行人和被执行人的基本情况。
2．正文。
（1）请求事项；（2）事实和理由。
3．尾部。
（1）致送人民法院名称；（2）申请人签名；（3）申请日期；（4）附项。
执行仲裁裁决申请书
申请执行人：
被执行人：
请求事项：
事实和理由：
此致
人民法院
申请执行人：
年月日
附：仲裁裁决书及相关证据材料份
执行仲裁裁决申请书
申请执行人：××贸易公司
地址：××省××市××路××号
法定代表人：a职务：总经理
被执行人：××省××市××开发公司
地址：××省××市××路××号
法定代表人：b职务：经理
请求事项：
申请执行人与被执行人间因购销××合同纠纷，业经××仲裁委员会依法裁决，被执行人拒不遵照裁决履行义务。请求人民法院予以强制执行。
事实和理由：
(应祥述，此略。)
故根据《中华人民共和国仲裁法》和《中华人民共和国民事诉讼法》有关规定，向人民法院申请强制被执行人给付货款××万元人民币，并加付逾期利息。
此致
××市××区人民法院
申请人：××贸易公司
××年××月××日
附：××仲裁委员会所作（19××）仲字第×号仲裁裁决书
仲裁裁决申请书篇二
请求事项：
被执行人赔偿因供货等级差给某商场造成的损失_______________万元。
申请执行人与被执行人间因服装买卖合同纠纷，业经__________仲裁委员会裁决，被执行人拒不遵照裁决履行义务。请求人民法院予以强制执行。
申请人执行与被执行人于__________年__________月签订服装买卖合同。在履行合同中，被执行人不正确履行合同，给申请执行人发的货是次等品，申请执行人因此造成了很大的损失，后经__________市仲裁委员会依法作出了裁决，裁决被执行人赔偿因其供货等级差给某商场造成的损失__________万元。但被执行人拒不执行此裁决。
故根据《中户人民共和国仲裁法》和《中户人民共和国民事诉讼法》有关规定，向人民法院申请强制被执行人给付赔偿款__________万元人民币。
此致
__________人民法院。
申请人：______________有限责任公司。
法定代表人：_________________。
__________年__________月__________日。
仲裁裁决申请书篇三
上列当事人间，因________________案，业经________________________________仲裁委员会于_______年___月___日作出( )______字第_____号裁决，被申请人拒不遵照裁决履行。为此，特申请你院给予强制执行。现将事实、事由和具体请求目的分述如下：
此致
________________人民法院
申请人：____________
_________年____月____日
附：
4.________________仲裁委员会裁决复印件一份。
仲裁裁决申请书篇四
申请人：。
被申请人：。
上列当事人间，因________________案，业经________________________________仲裁委员会于_______年___月___日作出()______字第_____号裁决，被申请人拒不遵照裁决履行。为此，特申请你院给予强制执行。现将事实、事由和具体请求目的分述如下：
事实和理由：
此致
________________人民法院。
申请人：____________。
_________年____月____日。
附：
4．________________仲裁委员会裁决复印件一份。
仲裁裁决申请书篇五
申请人与被执行人劳动争议纠纷一案，申请人依据已经生效的海劳仲裁于_____年_____月向贵院申请执行，贵院于_____年_____月_____日依法作出秀执字(20_________年)第43号执行裁定书。本案在执行过程中，当事人双方就全部执行事项达成和解协议，且被执行人已经履行完毕和解协议所约定的全部义务，故申请人申请撤回对于本案的执行，敬请贵院予以批准。
此致
__________市__________区人民法院
_____年_____月_____日
仲裁裁决申请书篇六
一、现将本文书的制作要点介绍如下：
1.首部。
(1)注明文书名称;(2)申请执行人和被执行人的基本情况。
2.正文。
(1)请求事项;(2)事实和理由。
3.尾部。
(1)致送人民法院名称;(2)申请人签名;(3)申请日期;(4)附项。
二、格式：
申请执行人：
被执行人：
请求事项：
事实和理由：
此致
人民法院。
申请执行人：
三、举一范例供制作时参考：
申请执行人：××贸易公司。
地址：××省××市××路××号。
法定代表人：a职务：总经理。
被执行人：××省××市××开发公司。
地址：××省××市××路××号。
法定代表人：b职务：经理。
请求事项：
申请执行人与被执行人间因购销××合同纠纷，业经××仲裁委员会依法裁决，被执行人拒不遵照裁决履行义务。请求人民法院予以强制执行。
事实和理由：
(应祥述，此略。)。
故根据《中华人民共和国仲裁法》和《中华人民共和国民事诉讼法》有关规定，向人民法院申请强制被执行人给付货款××万元人民币，并加付逾期利息。
此致
××市××区人民法院。
申请人：××贸易公司。
××年××月××日。
附：××仲裁委员会所作(19××)仲字第×号仲裁裁决书。
仲裁裁决申请书篇七
法定代表人：a职务：经理。
申请撤销事项：
××仲裁委员会(××××)仲字第×号仲裁裁决不符合仲裁法规定，请求人民法院依法撤销该裁决书。
事实和理由：
(应祥述事实与理由，此略。)。
2.××仲裁委员会(××××)仲字第×号仲裁裁决书;。
3.申请人××年××月××日提交的指定仲裁员函副本。一、现将本文书的制作要点介绍如下：
1.首部。
2.正文。
(1)申请撤销事项;(2)事实和理由。(3)证据。
3.尾部。
(1)致送人民法院名称;(2)申请人签名;(3)申请日期;(4)附项。
二、格式：
申请人：
申请撤销事项：
事实和理由：
证据：
此致
中级人民法院。
申请人：
2.撤诉书示范格式模板。
4.汽车贷款合同样本。
仲裁裁决申请书篇八
（1）申请撤销事项；（2）事实和理由。（3）证据。
3．尾部。
（1）致送人民法院名称；（2）申请人签名；（3）申请日期；（4）附项。
二、格式：
申请人：
申请撤销事项：
事实和理由：
证据：
此致
中级人民法院。
申请人：
附
：1．本申请书副本份；
3．证据件。
三、举一范例供制作时参考：
申请人：××省××开发公司。
地址：××省××市××街××号。
法定代表人：a职务：经理。
申请撤销事项：
××仲裁委员会（19××）仲字第×号仲裁裁决不符合仲裁法规定，请求人民法院依法撤销该裁决书。
事实和理由：
(应祥述事实与理由，此略。)。
证据：申请人于××年××月××日向仲裁委员会提交了指定仲裁员函，指定该仲裁委员会仲裁员b为本案仲裁庭组成人员。
此致
××市中级人民法院。
申请人：××开发公司。
××年××月××日。
附：1．本申请书副本×份；
2．××仲裁委员会（19××）仲字第×号仲裁裁决书；
3．申请人××年××月××日提交的指定仲裁员函副本。
仲裁裁决申请书篇九
联系电话：________________。
1.裁决被申请人向申请人支付合同货款rmb________元。
2.裁决被申请人向申请人支付逾期付款的违约金rmb________元。
3.由被申请人承担本案的全部仲裁费用。
事实与理由：
被申请人自______年开始______年止，先后向申请人采购了总金额为______元的adsl终端设备。申请人已经履行了全部合同义务，被申请人于________年____月____日支付了______元，此后再未付款，至今共欠申请人_________元(大写壹拾柒万陆千玖佰陆拾元整)，虽经申请人多次催要，被申请人仍然拖欠至今不予支付。
依据销售合同第12.2条之约定，上述未付款之逾期违约金，应按逾期付款金额的3%计算，共计_________元，应由被申请人支付于申请人。
基于上述事实，申请人依据《销售合同》第十四条之约定，向贵委提起仲裁。恳请贵委查明事实真相，依法维护申请人合法权益。
此致
_________仲裁委员会。
_________股份有限公司。
法定代表人：________________。
________年____月____日。
仲裁裁决申请书篇十
一、现将本文书的.制作要点介绍如下：
1.首部。
2.正文。
（1）申请撤销事项；（2）事实和理由。（3）证据。
3.尾部。
（1）致送人民法院名称；（2）申请人签名；（3）申请日期；（4）附项。
二、格式：
申请人：
申请撤销事项：
事实和理由：
证据：
此致
中级人民法院。
申请人：
附：1.本申请书副本份；
3.证据件。
三、举一范例供制作时参考：
申请人：××省××开发公司。
地址：××省××市××街××号。
法定代表人：a职务：经理。
申请撤销事项：
××仲裁委员会（19××）仲字第×号仲裁裁决不符合仲裁法规定，请求人民法院依法撤销该裁决书。
事实和理由：
（应祥述事实与理由，此略。）。
证据：申请人于××年××月××日向仲裁委员会提交了指定仲裁员函，指定该仲裁委员会仲裁员b为本案仲裁庭组成人员。
此致
××市中级人民法院。
申请人：××开发公司。
××年××月××日。
附：1.本申请书副本×份；
2.××仲裁委员会（19××）仲字第×号仲裁裁决书；
3.申请人××年××月××日提交的指定仲裁员函副本。
仲裁裁决申请书篇十一
法定代表人：
申请人：厦门市j物业管理有限公司。
住所地：厦门市鹭江道。
法定代表人：
被申请人：s。
住所：
请求事项。
申请依法撤销厦门仲裁委员会厦仲裁字(20xx)第000号裁决书。
事实与理由。
厦门a贸易发展有限公司(下称a公司)与s商品房买卖合同(以下简称合同)纠纷一案，由厦门仲裁委员会于20xx年1月11日作出了裁决。申请人认为，该争议因无仲裁协议，且裁决在仲裁程序上违反法定程序，s在仲裁中隐瞒了足以影响公正裁决的证据，因此该仲裁裁决应当予以撤销。理由如下：
一、s在仲裁中隐瞒了足以影响公正裁决的证据。
事实上，向a公司购买房屋的是厦门g进出口有限公司(以下称g)，付款的也是g，s仅是作为g的员工并且代理g与a公司签订合同，因此，合同的相对方应该是g，而非s，也只有g才可以提出要求解除合同的请求。而s在仲裁中故意隐瞒了有关代理关系的相关证据，导致了仲裁委最终认定s为权利义务主体而非g，该认定与事实相悖。s隐瞒了足以影响了公正裁决的证据，是该案仲裁裁决应予以撤销的理由之一。
二、a公司与g间有关仲裁的约定并未生效，因此该争议不应由仲裁委员会审理并裁决。
合同第二十五条约定，合同经厦门市公证机关公证成立。事实上，该合同并未经过公证，因此，合同并未成立，合同中约定的仲裁条款当然也未成立，应视为双方间不存在仲裁协议，而原告据此向厦门仲裁委申请仲裁，因此所作出的仲裁裁决理应予以撤销。
三、该裁决在仲裁程序上违反法定程序。
(一)根据a公司股东会作出的解散公司的决议，a公司于20年月日成立了清算组，清算组先后于年月日、年月日、年月日在《厦门商报》上发布清算公告。根据相关法律及公告的规定，债权人应自第一次公告之日起90日内即年月日前向a公司申报债权。而g向a公司主张债权也理应在该期限内向公司清算组申报债权，但实际上g并未在期限内申报债权，而与a公司无权利义务关系的s又是在债权申报期内的年月日向仲裁委申请仲裁，且仲裁委也予以立案并审理作出裁决，这显然违背了法律的相关规定。
(二)退一步讲，即便是可以申请仲裁，被申请人也应该是a公司清算组，因为公司成立清算组后，公司不再以公司名义从事任何活动，而只能以清算组的名义进行与清算有关的活动。依法成立的清算组具有独立的诉讼主体资格。因此，若仲裁程序启动，被请求人主体也应是清算组而不是a公司本身，包括在案件审理中的送达主体为a公司也是不正确的，违反了仲裁的法定程序。
(三)《厦门仲裁委员会仲裁规则》第七十七条规定，有关仲裁的文书、通知、材料可以直接送达当事人或者其代理人，也可以以邮寄、传真、电报等方式送达当事人或者其代理人。当事人下落不明，或者以前述的送达方式无法送达仲裁文书、通知、材料的，可以公告送达。但事实上，a公司于《厦门商报》三次以清算组名义发布清算公告，均于清算公告内容中明确注明清算组的联系人及联系方式，因此仲裁委在对a公司的送达上完全可以以直接通知或邮寄等其他可以直接联系的方式送达，但仲裁委在送达上则违反了上述有关送达的规定，即在未尝试其他送达方式的情况下，避开了可以直接送达方式，迳直采用了公告送达，这显然不符合仲裁程序中有关送达的规定。
(四)债权申报期年月日届满后，a公司清算组向公司提供了清算报告，会计师事务所因此出具了审计报告，a公司于清算完毕后向工商局申请注销登记，工商局于年月日向a公司发出了《企业核准注销通知》，则公司于获得该通知当日注销，其法律主体资格也归于消灭，而在仲裁审理过程中主体消灭，仲裁理应中止，至少应待a公司权利义务承受者确定后案件才得以继续进行。但事实上，仲裁委在a公司主体消灭后，并未中止审理，而是继续审理并于年月日最终作出裁决，这显然有违仲裁诉讼审理的基本原则，也违反了仲裁的法定程序。
四、厦门x集团有限责任公司、厦门市j物业管理有限公司作为a公司存续时的股东，在a公司注销后，即为a公司的权利义务受让人，因此申请撤销仲裁应由上述两公司提出。
综上所述，仲裁庭的仲裁裁决符合《仲裁法》第五十八条申请撤销仲裁裁决的规定。为维护申请人的合法权益，特向贵院提出申请，请贵院裁定撤销裁决。
此致
敬礼
厦门市中级人民法院。
申请人：
20xx年月日。
仲裁裁决申请书篇十二
申请撤销事项：
__________仲裁委员会(_________)仲字第_____号仲裁裁决不符合仲裁法规定，请求人民法院依法撤销该裁决书。
事实和理由：
证据：申请人于__________年__________月__________日向仲裁委员会提交了指定仲裁员函，指定该仲裁委员会仲裁员_______为本案仲裁庭组成人员。
此致
__________市中级人民法院。
申请人：_________________开发公司。
__________年__________月__________。
仲裁裁决申请书篇十三
申请人：_________________，汉族，地址：_________________，身份证：_________________，职务：__________。
被申请人：_________________，汉族，地址：_________________，身份证：_________________，职务：__________。
请求事项：
2、本案执行费用由被申请人承担。
事实和理由：
1、被申请人应在本裁决书生效之日起七日内应未签订劳动合同支付申请人_____年_____月_____日至_____年_____月_____日的双倍工资差额人民币________________。
2、被申请人应在上述期限内为申请人补缴20xx年7月至20xx年1月的外来从业人员综合保险费，该判决现已生效，但被申请人仍拒不履行判决确定的义务。无奈，申请人现依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十七条之规定，特向贵院申请予以强制执行。
此致
__________法院。
申请人：_________________。
二〇_____年_____月_____日。
仲裁裁决申请书篇十四
申请人：___，男，汉族，___年___月___日出生，现住___。联系电话：_________。
被申请人：___有限公司，住所地：___市___区___路___号。电话：___。
法定代表人：___职务：___。
请求事项：
一、裁决被申请人向申请人支付解除劳动合同经济补偿金5200元(月平均工资2600元x2)。
二、裁决被诉人向申请人支付20___年6月至20___年6月加班费共54455.___元，其中：
2、休息日加班费24893.79元及25%的经济补偿金6223.44元;。
以上二项合计：___元。
事实与理由：
申请人于______年10月进入被诉人单位工作，任司机一职至今。20___年___月28日，双方签订了无固定期限劳动合同，约定申请人为总务部司机，约定申请人正常工作时间月工资为700元，每日工作8小时、每周工作5天。
但事实上，被申请人要求我除每周正常工作5天处，星期六、日还要求我随时出车，平均每月星期六、日3天以上(公司出车均有打卡记录，由公司保管，请仲裁庭要求被申请人提供我的20___年6月至20___年6月间的考勤记录)。另外，休息日也是随时出车加班，我早上6时30分出车接送公司员工上班，直到___时10分接公司员工下班，送完员工需要到20时，除去中午吃饭和休息时间1个小时、平均每日延长工作3个小时以上，同时，非星期一至五晚上随时候命出车加班，具体时间以公司保管的打卡记录为准。我为被申请人加班，但被申请人却没有按《劳动法》的规定给我安排补休，也没有按规定为我支付加班费。从被申请人发给我的'工资条可以看出，我的加班时数、加班工资均为零，按照双方劳动合同约定的月工资940元(20___年7月1日双方协商将我的合同工资变更为940元)为基数计算，20___年6月至20___年6月间，被申请人拖欠我延时工作时间加班费___670.34元(940元/21.75x1.5倍x3个小时x4周x___个月x2年)未付、拖欠我休息日工作时间加班费24893.79元(940元/21.75x2倍x8个小时x3天x___个月x2年)未付。为此，我多次找被申请人领导协商要求支付，被申请人均予以拒绝。被申请人的`行为严重违反了《劳动法》和《劳动合同法》的规定，根据《中华人民共和国劳动合同法》第38条第2项和46条第1项的规定，我于___年___月___日以被申请人“未及时足额支付劳动报酬”为由向被申请人提出了解除劳动合同关系，由于被申请人拒绝支付我的加班费和经济补偿金，为维护申请人的合法权益，特向贵会申请仲裁，请求仲裁委在查明事实的基础上支付我的仲裁请求，依法裁决。
此致
敬礼!
申请人：
______年______月______日。
仲裁裁决申请书篇十五
负责人：___。
地址：_______号楼_单元3楼东户。
联系电话：______。
被申请人：___男汉族__年_月3日出生。
住址：_______号楼_单元3楼东户。
电话：___________邮政编码：___________。
请求事项：
申请人不服_劳仲案字[xx]第00号裁决书，现依法向贵院申请：
2、申请费由被申请人承担。
事实与理由：
被申请人于20xx年3月_0日向__市劳动人事争议仲裁委员会（以下简称劳动仲裁委）提出劳动争议仲裁申请书，将__省__县二建建设工程劳务有限公司（以下简称__法到庭，劳动仲裁委审理后，于20xx年4月_2日作出_劳仲案字[xx]第00号裁决书，裁定由申请人承担对被申请人的赔偿责任。
申请人认为：
申请理由：
裁决书已经查明如下事实：申请人与__二建之间存在建筑工程劳务承发包合作关系，属于民事法律关系，属于民事法律规范调整范畴。__二建在申请人处承接劳务分包工程过程当中，聘用了被申请人作为建筑工人，被申请人与__二建之间建立了劳动关系，属于劳动法律规范调整范畴。故此，本案应是被申请人与__二建之间的劳动争议纠纷，申请人与被申请人之间不存在任何法律关系，故此，仲裁裁决对申请人没有管辖权，请人民法院依法予以撤销裁决书。
2、裁决书适用法律错误：
裁决书依据《工伤保险条例》第三十一条、劳动和社会保障部、建设部《关于印发建设领域农民工工资支付管理暂行办法的通知》（劳社部发【xx】22号文）（以下简称22号文）第九条、第十条之规定，裁定申请人支付被申请人工伤医疗费属于适用法律错误。
劳社部发【xx】22号文第一条规定：“本办法适用于在中华人民共和国境内的建筑业企业(以下简称企业)和与之形成劳动关系的农民工。”而申请人与被申请人之间不存在劳动关系，故此，22号文对申请人并不适用。故此，裁决书适用法律错误，作出了错误的裁决。
另外，仲裁裁决中认定申请人与__二建之间存在未结清的工程款，故此应当在未结清的工程款限额内先行支付被申请人的工伤医疗费，待结算工程款时，将__二建应承担的工伤医疗费予以扣除。申请人与__二建之间是否存在未结清的工程款，属于申请人与__二建之间的`民事争议事项，属于民事法律关系范畴，不属于劳动法律关系范畴。此项认定属于仲裁裁决无管辖权的事项，属于越权认定，应属无效。
故此，仲裁裁决错误的适用了法律，认定了仲裁裁决无管辖权的事项，作出了错误的裁决，请求人民法院依法明察，裁定撤销裁决书。
3、裁决违反法定程序：
20xx年3月29日，申请人根据劳动仲裁委的开庭通知，依法参与庭审，提出抗辩事项，__二建没有到庭，但仲裁裁决书中并没有依法将__二建没有到庭参加庭审事项予以说明，而是裁定申请人承担了可能会由__二建承担的责任。理由仅仅是因为联系不到__二建，如此认定，于法不合，同时也违反了法定程序。故此，请求人民法院依法明察，依法撤销裁决书。
综上所述：济劳仲案字[xx]第00号裁决书适用法律、法规错误、仲裁裁决无管辖权、裁决违反法定程序，根据《中华人民共和国劳动调解仲裁法》第49条之规定，应当依法予以撤销。请求人民法院依法明察，支持申请人上述请求。
此致
__省__市中级人民法院。
申请人：______公司。
20xx年__月__日。
仲裁裁决申请书篇十六
法定代表人：a职务：经理。
申请撤销事项：
××仲裁委员会(××××)仲字第×号仲裁裁决不符合仲裁法规定，请求人民法院依法撤销该裁决书。
事实和理由：
(应祥述事实与理由，此略。)。
2.××仲裁委员会(××××)仲字第×号仲裁裁决书;。
3.申请人××年××月××日提交的指定仲裁员函副本。一、现将本文书的制作要点介绍如下：
1.首部。
2.正文。
(1)申请撤销事项;(2)事实和理由。(3)证据。
3.尾部。
(1)致送人民法院名称;(2)申请人签名;(3)申请日期;(4)附项。
二、格式：
申请人：
申请撤销事项：
事实和理由：
证据：
此致
中级人民法院。
申请人：
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仲裁裁决申请书篇十七
(1)申请撤销事项;(2)事实和理由。(3)证据。
(1)致送人民法院名称;(2)申请人签名;(3)申请日期;(4)附项。
申请人：_________________。
申请撤销事项：_________________。
事实和理由：_________________。
证据：_________________。
此致
_________________中级人民法院。
申请人：_________________。
1.本申请书副本份;。
3.证据件。
仲裁裁决申请书篇十八
住所地：__________。
xx编码：__________。
电话号码__________。
被申请人：__________。
身份证号：__________。
住所地：__________。
xx编码：__________。
电话号码：__________。
申请事项：__________。
1、判决撤销____________号_____裁决书。
2、判决本案诉讼费用由被申请人承担。
事实与理由：
1、_____所依据的事实不清。
2、_____裁决的法律适用错误。
被申请人于______年___月___日到第三人处应聘保洁员岗位，因故于______年___月___日与第三人解除劳务关系。被申请人于______年___月份向__________劳动争议_____委员会申请劳动_____，根据相关法律的规定，其_____请求已明显超过了_____时效，应当依法予以驳回。但是##_____委员会在没有任何法律依据的情况下，认定被申请人的请求没有超期，并予以支持，是不符合法律规定的。
3、_____程序违法。
在_____开庭前，申请人向__________劳动争议_____委员会递交了《追加第三人申请书》，_____委表示同意追加，第三人也依法参加了庭审、辩论，并在庭审笔录上签字确认。但是在最后的裁决书中却不同意追加第三人，没有关于第三人裁决，也没有说明理由。_____委的这种行为是严重违反法律关于_____程序规定的。
此致
___________中级人民法院。
申请人：____________。
______年___月___日。
仲裁裁决申请书篇十九
被申请人：__________________公司。
法定代表人：__________________。
请求事项：
一、请求确认申请人与被申请人的劳动关系自年1月29日依法解除，并要求被申请人支付申请人解除劳动合同经济补偿金3480元(1740元×2月)。
二、请求被申请人支付申请人因工伤7级而产生的工伤待遇170112元。主要包括以下几项：
(一)其中工伤医疗补助金39886(14月×2849元)。
(二)伤残就业补助金38976(80元×21.75天×0.7×32月)。
(三)伤残补助金22620元(80元×21.75天×13月)。
(四)请求裁决被申请人支付申请人工伤期间停工留薪期间的工资20880元(12月×1740元)。
(六)交通费用20____________元。
(七)康复费用40000元。
事实和理由：
申请人于20____________年2月10日开始为被申请人提供劳动。劳动岗位为新办公楼零杂工，用工时被申请人没有与申请人签订书面劳动合同，工资按每天80元计，发放工资时间为每月月底，被申请人以现金给申请人发放工资。
发生争议的事实：
器内致残，被申请人事后给予了申请人相应的医疗，但否认申请人的.受伤事故为工伤并拒绝相关赔偿。
申请人无奈之下根据相关法律，向省劳动仲裁委提出劳动仲裁，确认申请人与被申请人之间存在劳动关系。经省劳动仲裁委仲裁确认为双方存在劳动关系。被上诉人不服提出上诉，后又经人民法院判决确认为劳动关系，目前判决已生效。
申请人依据判决向省社保局提出工伤申请，经审核，确认申请人20____________年11月4日发生的受伤系工伤事故，并经省劳动能力鉴定委员会鉴定为7级伤残。由于被申请人未给申请购买社会保险，并拒绝支付工伤待遇。现依据《劳动争议调解仲裁法》第二条第(二)、(五)项提出仲裁申请。申请人依据《劳动合同法》第三十八条第(三)项，第四十六条第(一)项之规定，依法于年1月29日解除与被申请人的劳动关系，劳动关系的存续期间为20____________年2月10日至年1月29日，要求支付经济补偿金3480元。依据《工伤保险条例》第三十条第六款，第三十三条第一款、第二款，第三十七条，第(一)项，第六十二条第二款;《社会保险法》第三十八条第(一)、(二)、(三)、(七)项和x省工伤保险相关规定等要求被申请人支付申请人工伤待遇170112元。以上事实清楚，证据确凿，请省劳动人事仲裁委员会给予支持。
此致
敬礼！
劳动人事争议仲裁委员会。
申请人：